E- ISSN: 2709-5533
Vol 4 / Jan - Jun [2023]
globalrheumpanlar.org
Coluna
Sentir ou discordar
Autor: Alberto Palacios, Jefe del Departamento de Inmunología y Reumatología del Hospital de los Angeles Pedregal en CDMX
DOI: https://doi.org/10.46856/grp.22.ept146
Cite: Palacios A. Sentir o disentir. Global Rheumatology. Volumen 4 / Ene - Jun [2023]. Available from: https://doi.org/10.46856/grp.22.e146
Data de recebimento: 21/12/2022
Data aceita: 12/01/2023
Data de Publicação: 27/01/2023
Interessado na resposta terapêutica que costumo prever nos meus doentes crónicos, trago à um fenómeno por si só enigmático: o efeito placebo. Esta questão tem tido aspectos éticos, pois em muitos ensaios clínicos é considerado imoral comparar um medicamento potencialmente útil com um inerte. Ainda mais, cegar pacientes sob o escrutínio de um suposto efeito farmacológico é considerado —por muitos grupos de pesquisadores— um abuso de autoridade e talvez uma violação do poder de decisão dos indivíduos.
Talvez este último ponto de vista perverta a ciência como uma pseudo-religião, onde o dogmatismo precede a observação. Quando foi fundada a Royal Society (em Londres, em novembro de 1660), de longe o primeiro órgão a endossar o valor de observar e descrever fenômenos para documentá-los e estabelecer leis universalmente verificáveis, um passo decisivo foi dado nas ciências naturais. Desde então, o astrônomo Christopher Wren e o filósofo naturalista Robert Hooke (o primeiro curador de experimentos desta entidade) estabeleceram os critérios de veracidade científica e a necessidade de tornar verificáveis todas as descobertas relatadas (o seu órgão oficial era o Philosophical Transactions).
Neste sentido, a verificação científica, idealmente por meio da replicação confiável dos processos experimentais que dão conta de uma hipótese, se destaca como o método reconhecido de coleta de conhecimento. Todos nós que praticamos uma ou outra forma de trabalho científico —nos diversos campos das ciências exatas, naturais ou aplicadas— aceitamos tal rigor.
A medicina não é exceção. Embora admitamos que ser um Tekné está sujeito à verificação e atualização das suas verdades, dificilmente generalizáveis pela força da repetição de medições em sujeitos experimentais (quanto mais e mais geneticamente variados, melhor), ninguém ousaria dizer que tudo está escrito na saúde e na doença. Em outras palavras, as teorias celulares e moleculares estão em constante desafio, e isso por si só aumenta a virtude do trabalho médico e a recorrência —bem como o desacordo— das suas publicações.
O que adotamos é um sistema de vigilância de especialistas sem viés comercial ou pessoal, que avaliam a validade de certas abordagens dos fenômenos patológicos, aceitam a sua revisão e posteriormente as publicam em periódicos de qualidade e referência.
Hoje, diretrizes clínicas, evidências, meta-análises e declarações de consenso seguem essa mesma tendência e, portanto, permitem a sua generalização para o benefício dos pacientes. Mas estão longe de serem verdades absolutas como as leis da termodinâmica ou as fórmulas matemáticas. Com efeito, são conclusões derivadas de abordagens empíricas, reforçadas por confirmações remotas e ratificações por pares, que verificam os padrões da experiência ou da sua documentação e as endossam. Nada a mais, nada menos.
Afirmar que a perda de mais de 40% do volume circulante é quase incompatível com a vida, pois causa um choque hipovolêmico de difícil reversão, é produto das repetidas observações em condições acidentais, emergências ou ferimentos por armas que corroboram tal afirmação, em qualquer lugar e sobre qualquer assunto. Bem próximo de uma lei universal para a raça humana, aliás, embora ninguém ouse chamá-la assim. O mesmo pode ser dito do oxigênio, da frequência cardíaca, das transaminases ou da carga tumoral, para fins práticos.
É óbvio que o exercício da medicina é regido por leis humanitárias e, como tal, não é moralmente aceitável investigar se um sujeito privado de calor ou água pode sobreviver mais de 48 horas, em comparação com outro limitado por menos ou mais tempo. Isso é absolutamente cruel e não leva a nada construtivo para a humanidade ou para o bem-estar dos doentes. Assim, foram gerados dogmas bioéticos que irradiam como um guarda-chuva a todo trabalho experimental ou clínico. Refiro-me aos princípios da beneficência, não maleficência, autonomia e justiça, que têm sido tão úteis quanto preventivos. (Incidentalmente, devo acrescentar que tais experimentos grotescos foram a substância do trabalho criminoso do Dr. Josef Mengele e os seus homens de frente em Auschwitz.)
A busca por uma substância inerte para confirmar se a droga em teste tem um efeito significativamente superior é um procedimento experimental aceito há vários séculos. A palavra placebo significa etimologicamente "agradar" (aplicada em funerais desde o século XIV) e foi adaptada na medicina a partir do final do século XVIII. Naquela época, era definido como um epíteto dado a qualquer medicamento usado mais para agradar do que para beneficiar ao paciente. Tal definição encontra uma contradição ética nos termos mais estritos, pois não busca o benefício do paciente e defrauda a sua autonomia para decidir o que prefere para uma finalidade terapêutica.
É relevante referir que a primeira validação científica do efeito placebo remonta a 1938, quando foi constituído um grupo de controle para estudar a eficácia de vacinas contra a constipação comum (1). O ponto do ensaio clínico foi claro: a vacinação com soluções inertes não supera as vacinas vivas na prevenção da gripe. O Karl Popper ficaria muito satisfeito. Mas acima de tudo, o mundo científico alertou que a prática da medicina foi sujeita a escrutínio e foi introduzido um método verificável sem preconceitos ou preferências, algo muito criticado em estudos anteriores ditados apenas pela intuição e o benefício arbitrário.
De qualquer forma, o problema é que o efeito placebo tem diminuído como uma subtração aritmética da eficácia de medicamentos ou intervenções terapêuticas, em vez de estudar a fundo o que está por trás dele no campo psicológico e farmacodinâmico para que tenha tal impacto. Todos nós que praticamos a medicina, sem querer decepcionar a angústia que acompanha qualquer condição, já experimentamos a incidência do placebo, desde a escuta atenta da pílula mágica que alivia a dor, os sintomas funcionais ou simplesmente o sofrimento. Quantas vezes as nossas prescrições são escritas de forma que o efeito placebo subjaz implicitamente à dose, periodicidade ou extensão do tratamento? Sem o que chamamos de “arte” e que vem desde as origens da tradição hipocrática, a nossa interferência na vida e na recuperação dos enfermos ficaria seriamente limitada.
Além disso, os pacientes e os seus familiares apreciam que, quando prescrevemos um medicamento, sabemos que os seus efeitos fisiológicos serão mais fortes e menos nocivos do que a administração de um comprimido de açúcar; que modificará a história natural da doença, de forma verídica e verificável. Nisso e pouco mais do que isso está a credibilidade da nossa profissão.
Se decidíssemos prescrever por força de inclinações ou pressentimento, regidos pela experiência quotidiana ou por sugestão de outros colegas ou representantes da indústria farmacêutica, estaríamos não só a defraudar a confiança dos nossos doentes, mas ao mesmo tempo a cometer fraude à medicina científica e aos nossos votos profissionais. Prescrever sem conhecimento, sem controle dos efeitos colaterais, sem verificação do resultado farmacológico obtido por meio de estudos duplo-cegos e respaldados por análises estatísticas, é feitiçaria ou alquimia; é jogar fora séculos de esforço e criatividade humanos. Um médico que estudou durante anos e sacrificou outros caminhos para ajudar aos outros não pode se permitir tal ofensa.
A verdade é que pouco sabemos sobre o que faz uma receita modificar os sintomas ou alterar o estado físico-químico de uma condição, seja por indução psicológica, por aparência ou pela apresentação de um placebo. A sua utilidade experimental não está em dúvida. Apesar de ser criticado por esconder do paciente a objetividade de uma intervenção, a função do placebo permite há oitenta e quatro anos e continua permitindo controlar e verificar as nossas tentativas curativas.
Numerosas reflexões (2, 3) deram conta da intencionalidade ou transferência de afeto que é colocada em jogo durante a consulta médica. Por um lado, a investidura do médico com todo o seu poder carismático, por vezes sobrevalorizado, mas cuja influência é inquestionável (4). Ao contrário, a fragilidade do paciente, que espera dessa relação uma diminuição do desamparo em que a sua condição o mergulhou, que ele não consegue decifrar porque ultrapassa a sua linguagem corporal e emocional. Diante de tal equação, um remédio é uma vestimenta virtuosa, é a chave para redescobrir a saúde, essa dimensão tácita que desdenhamos até ultrajá-la.
O placebo cai neste enclave imaginário (5). Um fármaco sem mecanismo farmacológico em sentido estrito, que carece de miligramas ou doses, que não passa pelos citocromos nem pelo endotélio e que supostamente não modifica nenhuma função porque não neutraliza nenhum receptor ou molécula circulante. No entanto, age. Em proporções variadas quando comparado ao fármaco ativo em teste, o placebo entra em ação e mascara a sombra do efeito em estudo. Basta a indução do pesquisador, que avisa ao sujeito que receberá uma droga cujos resultados potenciais são tais e tais, para que entre em jogo um espelho interno, movido por pulsões e desejo, que reflete uma mudança inesperada. Muito raramente, este efeito é insignificante, pois sempre mostra com fascínio como a alma (a mente, o inconsciente) sabe mais do que precisa do que a farmacocinese.
A medicina é complexa, assim como as pessoas e os nossos mecanismos homeostáticos. Acreditar não é saber. Este último requer testes, confirmações, falhas e sucessos. O conhecimento científico é construído por meio de observações que vão e vêm, que são cotejadas, corrigidas e representadas graficamente. Graças a esta metodologia salvamos vidas, prevenimos catástrofes e modificamos resultados.
Os seres humanos são perfectíveis e as nossas táticas de cura são inferenciais em princípio; válido apenas se ratificado na prática. O uso de substâncias inertes para contrastar um efeito farmacológico é um recurso que abriu aquela dimensão do inefável que soa como mágica, mas que é simplesmente a diversidade experiencial da nossa espécie, tão digna de estudo quanto as metástases ou tirosina quinases.
Peço-lhes para pensar nisto, a lê-lo, a discuti-lo consigo mesmos e com estranhos. O efeito placebo não é desprezível; existe e muda o curso de um quadro clínico, para melhor ou para pior. Se pudéssemos entender as suas vicissitudes sem menosprezá-la ou tomá-la como certa, forneceríamos aos nossos pacientes e à ciência em geral uma ferramenta valiosa para evitar mais danos e gerar mais reconhecimento no nosso trabalho pelo bem-estar dos outros.
Para encerrar (e subtraindo o tom sóbrio desta escrita), devo admitir o meu fascínio pelo arcano que tem tal efeito (6). Pacientes e médicos concordam em uma dimensão evanescente da realidade onde há espaço para esperança e decepção. Neste proscênio dialético está tudo o que não sabemos e que pretendemos investigar sobre o vínculo inconsciente.
Bibliografia
- DIEHL HS. Cold Vaccines. Vol. 111, Journal of the American Medical Association. American Medical Association (AMA); 1938. p. 1168. Available from: https://doi.org/10.1001/jama.1938.02790390024008
- The Illness Narratives by Arthur Kleinman | Basic Books Available from: https://www.basicbooks.com/titles/arthur-kleinman/the-illness-narratives/9781541647121
- Jason Aronson. Enactment: Toward a New Approach to the Therapeutic Relationship, edited by Steven Ellman and Michael Moskowitz, Jason Aronson, 1998, 210 ps.
- Gawande, Atul (2003). Complications. A Surgeon’s Notes On An Imperfect Science. Nueva York: Picador.
- Kaptchuk TJ, Miller FG. Placebo Effects in Medicine [Internet]. Vol. 373, New England Journal of Medicine. Massachusetts Medical Society; 2015. p. 8–9. Available from: https://doi.org/10.1056/nejmp1504023
- Palacios Boix, Alberto (2019). Espectros íntimos. Apuntes en torno al miedo. Siglo XXI editores, México.
