Características asociadas con el COVID-19 en pacientes con enfermedades reumáticas en América Latina.
https://doi.org/10.46856/grp.10.e003
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Ugarte-Gil MF, Marques CDL, Alpizar-Rodriguez D, Pons-Estel GJ, Xibille-Friedmann D, Paiva E, et al.. Características asociadas con el COVID-19 en pacientes con enfermedades reumáticas en América Latina. [Internet]. Global Rheumatology. Vol. 1 / Jun - Dic [2020]. Available from: https://doi.org/10.46856/grp.10.e003
aprobación del comité de ética
Table 1: Demographic and clinical characteristics of patients with rheumatic disease with COVID-19
Figure 1: Rate of non-invasive or invasive ventilation support, hospitalization and death among patients from Latin America and Rest of the World
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Características asociadas con el COVID-19 en pacientes con enfermedades reumáticas en América Latina.
Objetivo: Comparar las características de los pacientes con enfermedades reumáticas y COVID-19 reportados en América Latina con aquellos del resto del mundo.
Método: Los pacientes del COVID-19 Global Rheumatology Alliance Physician-Reported Registry fueron incluidos. Se examinaron las características demográficas, características de las enfermedades reumáticas, comorbilidades, diagnóstico de COVID-19 y tratamiento, así como desenlaces. Se usaron pruebas de Chi cuadrado y t de Student fueron usados para comparar los grupos (América Latina vs el resto del mundo). Se usaron regresiones logísticas multivariables fueron usadas para estimar los Odds Ratio (ORs) y los intervalos de confianza (IC) al 95% para hospitalización (sí/no) y soporte ventilatorio (no hospitalizado u oxígeno suplementario solamente vs ventilación no invasiva, invasiva o ECMO); y modelos de Poisson para estimar los ORs y IC95% de mortalidad.
Resultados: Se incluyeron setenta y cuatro pacientes de América Latina y 583 del resto del mundo fueron incluidos. Las enfermedades reumáticas más frecuentes en ambos grupos fueron artritis reumatoide (35% vs 39%, respectivamente) y lupus eritematoso sistémico (22% vs 14%, respectivamente). La mortalidad fue similar en ambos grupos (12% en América Latina vs 11% del resto del mundo, p=0.88). No obstante, los pacientes de América Latina del registro tuvieron mayor probabilidad de necesitar ventilación no invasiva o invasiva, después del ajuste [OR= 2.29, IC95% (1.29, 4.07), p<0.01].
Conclusión. Los pacientes de América Latina con enfermedades reumáticas y COVID-19 reportados a este registro global presentaron una mayor necesidad de soporte ventilatorio, no obstante, tuvieron una mortalidad similar a los pacientes del resto del mundo
La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es causada por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2). Para el 17 de junio, más de 8,3 millones de personas habían sido diagnosticadas con COVID-19 y más de 440.000 pacientes habían fallecido. Esta pandemia comenzó en Wuhan, China, a finales de 2019; luego, el epicentro se trasladó a Europa, posteriormente a Estados Unidos, y ahora continúa desplazándose, situándose actualmente en América Latina. Dentro de América Latina, Brasil es el país más afectado de la región (y el segundo en el mundo), con más de 950.000 casos y más de 46.000 muertes, seguido por Perú con más de 240.000 casos y más de 7.200 muertes, Chile con más de 220.000 casos y más de 3.600 muertes, y México con casi 160.000 casos y más de 19.000 muertes (1).
Los factores socioeconómicos sin duda harán que el impacto del COVID-19 sea más severo en esta región que en el mundo desarrollado. América Latina es una de las regiones del mundo con mayores niveles de desigualdad en el acceso a los servicios de salud (2). Los países latinoamericanos presentan un índice de desarrollo humano más bajo, menor acceso a agua potable y una mayor desconfianza en el gobierno público que los 15 países no chinos con el mayor número de casos reportados de COVID-19 al 8 de marzo de 2020 (principalmente Estados Unidos y Europa) (3). Además, debido a las condiciones precarias de vivienda en nuestros países, el distanciamiento social es prácticamente imposible para una gran proporción de la población latinoamericana. La pandemia de COVID-19 ha sobrepasado la capacidad de los sistemas de salud en América Latina, con un número insuficiente de camas hospitalarias, unidades de cuidados intensivos y personal médico (4). Asimismo, las comorbilidades asociadas con un mal pronóstico de COVID-19, como la obesidad, la diabetes y la hipertensión, son altamente prevalentes en la región y podrían contribuir a peores desenlaces (5).
El impacto de las enfermedades autoinmunes, así como de los medicamentos inmunosupresores en el riesgo de infección y el pronóstico del COVID-19, no ha sido definido. Sin embargo, las enfermedades autoinmunes y los medicamentos inmunosupresores aumentan el riesgo de infecciones graves; por lo tanto, estos pacientes podrían tener un peor pronóstico que la población general (6, 7). Además, los pacientes con enfermedades reumáticas pueden tener enfermedades cardiovasculares, pulmonares y renales, lo que los coloca en mayor riesgo de complicaciones relacionadas con el COVID-19 (8-11). Las personas con enfermedades reumáticas en América Latina pueden estar en mayor desventaja que aquellas en países desarrollados, especialmente en lo que respecta al acceso a servicios de salud regulares y a tratamientos adecuados antes de la pandemia; estas dificultades se ven aún más agravadas durante la pandemia de COVID-19 (12).
Con el fin de determinar el impacto de la infección por SARS-CoV-2 en personas con enfermedades reumáticas y de evaluar el impacto de los medicamentos inmunosupresores en el pronóstico, se creó la Alianza Global de Reumatología para el COVID-19 (C19-GRA); entre sus actividades, esta alianza ha desarrollado un registro informado por médicos que incluye pacientes adultos de todo el mundo (13, 14). Los países latinoamericanos participan activamente en este esfuerzo internacional. El propósito de este estudio es comparar las características de los pacientes latinoamericanos del registro médico de la C19-GRA con las de los pacientes del resto del mundo.
Los detalles de este registro han sido descritos previamente (15, 16). En resumen, los datos del C19-GRA de pacientes con diagnósticos de enfermedades reumáticas y COVID-19 son recopilados por reumatólogos y otros profesionales de la salud a través de dos portales internacionales paralelos para la entrada de datos: uno limitado a países europeos (alojado por la Universidad de Manchester, Reino Unido) y otro para todos los demás países (alojado por la Universidad de California, en San Francisco, California, EE. UU.). La base de datos ha sido revisada por comités de ética en varios países. Utilizando la herramienta de decisión de la UK Health Research Authority, se determinó que la base de datos EULAR-COVID-19 no se considera un estudio de investigación y no requiere aprobación ética del Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido. El Comité de Revisión Institucional (IRB) de la Universidad de California en San Francisco revisó la Alianza Global de Reumatología para el COVID-19 y determinó que el registro no constituye investigación con sujetos humanos, ya que está destinado a vigilancia o mejora de calidad. En América Latina, el protocolo ha sido revisado y aprobado de acuerdo con las regulaciones locales. Se incluyeron pacientes de Argentina, Brasil, Chile, Colombia, República Dominicana, Ecuador, Honduras, México y Perú. No se requiere consentimiento del paciente. El formulario de recolección de datos está disponible en varios idiomas (incluidos inglés, español, portugués, entre otros).
Los reumatólogos indican cómo se realizó el diagnóstico de COVID-19, incluyendo pruebas PCR, serológicas o metagenómicas, tomografía computarizada (TC) u otras pruebas de laboratorio; también se consideró un diagnóstico presuntivo basado en síntomas específicos, signos o imágenes. Se registró información sociodemográfica, incluyendo edad, sexo, raza/etnia (reportada por el médico, y en la mayoría de los casos derivada del autoreporte del paciente en la historia clínica), estado de tabaquismo, diagnóstico de enfermedad reumática, actividad de la enfermedad (evaluación global del médico), comorbilidades y medicamentos usados antes del diagnóstico de COVID-19.
Los medicamentos utilizados antes de la infección por COVID-19 fueron clasificados como: FAME sintéticos convencionales (FAME-cs; antipalúdicos como hidroxicloroquina, cloroquina; azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, leflunomida, metotrexato, micofenolato mofetilo/ácido micofenólico, sulfasalazina, tacrolimus); FAME biológicos (FAME-b; abatacept, belimumab, inhibidores de CD20, inhibidores de IL-1, IL-6, IL-12/23, IL-17, e inhibidores del factor de necrosis tumoral [anti-TNF]); y FAME sintéticos dirigidos (FAME-ts), específicamente inhibidores de la Janus quinasa (JAK) y glucocorticoides.
Además, se registró si los pacientes habían recibido tratamiento farmacológico para el COVID-19, el estado de la infección (resuelta, no resuelta, desconocida), la necesidad de soporte ventilatorio [no requerido, oxígeno suplementario, ventilación no invasiva, ventilación invasiva/oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), requerido pero tipo desconocido], y los desenlaces [muerte, hospitalización, complicaciones como síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), sepsis, miocarditis/insuficiencia cardíaca, infecciones secundarias, tormenta de citoquinas].
Análisis estadísticos
Los datos se reportaron como medias y desviaciones estándar (DE) o como números y porcentajes. Las características de los pacientes de América Latina y los del resto del mundo se compararon usando la prueba de Chi-cuadrado o la prueba t de Student. Además, para evaluar si provenir de América Latina se asociaba con peores desenlaces, se realizaron modelos de regresión multivariable. Para la mortalidad, se utilizó un modelo de regresión de Poisson, y para hospitalización (sí/no) y necesidad de soporte ventilatorio (ventilación no invasiva o invasiva vs. ninguna), se emplearon modelos de regresión logística.
Todos los modelos fueron ajustados por: sexo, edad mayor de 65 años, estado de tabaquismo (alguna vez/nunca), diagnóstico de enfermedad reumática [artritis reumatoide (AR), lupus eritematoso sistémico (LES), artritis psoriásica, espondiloartritis u otras], comorbilidades (hipertensión/enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar, diabetes e insuficiencia renal crónica/ESRD), medicamentos reumatológicos previos a la infección (FAME-cs en monoterapia; FAME-b/ts; terapia combinada FAME-cs + FAME-b/ts), uso de AINE, uso de glucocorticoides (prednisona o equivalente), y actividad de la enfermedad (remisión/baja vs. moderada/alta).
Todos los análisis se realizaron en Stata versión 16.0 (StataCorp, Texas, EE. UU.).
Del 24 de marzo al 22 de mayo de 2020, se recopilaron datos de 74 pacientes de América Latina; los datos de pacientes del resto del mundo recopilados hasta el 20 de abril de 2020 se usaron como comparación (n=583).
Las características de ambos grupos se presentan en la Tabla 1. La artritis reumatoide (AR) (35% y 39%, respectivamente) y el lupus eritematoso sistémico (LES) (22% frente a 14%, respectivamente) fueron los diagnósticos más comunes en ambos grupos. La artritis psoriásica fue menos frecuente en los pacientes reportados por proveedores de América Latina que en los de otros países (3% frente a 13%, p=0,02).
Los pacientes latinoamericanos usaron con mayor frecuencia FAME convencionales (81% frente a 66%, p=0,01), antipalúdicos (38% frente a 21%, p<0,01) y glucocorticoides (51% frente a 31%, p<0,01) que los pacientes de otros países, pero usaron con menor frecuencia FAME biológicos (16% frente a 35%, p<0,01). El tratamiento farmacológico para el COVID-19 (68% frente a 43%, p<0,01), así como para el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) (30% frente a 9%, p<0,01), fue más común en los pacientes de América Latina. La mortalidad fue similar en ambos grupos (12% frente a 11%, p=0,88), pero la hospitalización fue más frecuente en los pacientes de América Latina (61% frente a 45%, p=0,02).
En los análisis multivariables, tras el ajuste por las covariables descritas anteriormente, los casos reportados por proveedores de América Latina se asociaron con una mayor necesidad de soporte ventilatorio no invasivo o invasivo [OR=2,29; IC95% (1,29, 4,07), p<0,01], pero no con una mayor probabilidad de muerte [OR=1,34; IC95% (0,65, 2,78), p=0,43] ni de hospitalización [OR=1,79; IC95% (0,99, 3,20), p=0,05].
A pesar de que los pacientes latinoamericanos con enfermedades reumáticas reportados al registro de la Alianza Global de Reumatología para el COVID-19 presentaron una mayor tasa de SDRA (síndrome de dificultad respiratoria aguda) y usaron glucocorticoides con más frecuencia y en dosis más altas, su tasa de mortalidad fue similar a la de los pacientes del resto del mundo.
La pobreza y el acceso a los servicios de salud influyen en el riesgo de contraer COVID-19. En Nueva York, la tasa fue de 1746,84 por cada 100.000 personas en barrios pobres, frente a 2600,46 por cada 100.000 personas en barrios ricos. El papel de los determinantes sociales de la salud es aún más notable en términos de pronóstico: el riesgo de muerte fue más del doble en barrios con muy alta pobreza en comparación con los de baja pobreza (242,3 vs 104,88 por cada 100.000 personas) (17). Dado lo observado en otros países, podríamos suponer que la pandemia golpearía con fuerza a América Latina. De hecho, al 22 de mayo, Chile tenía 3012 casos confirmados por millón de personas, México 462/1.000.000, Perú 3299/1.000.000 y Brasil 1459/1.000.000, comparado con EE. UU. (4765/1.000.000), Rusia (2176/1.000.000) o Francia (2209/1.000.000). El alto número de casos en América Latina se dio a pesar de que la epidemia comenzó más tarde en esta región (18). La mortalidad por COVID-19 en América Latina osciló entre el 1,02 % (Chile) y el 10,9 % (México); sin embargo, es importante señalar que estas tasas dependen del número de pruebas realizadas, que varía mucho entre países (18). En América Latina, menos de 10 de los 20 países tienen más de 2,5 médicos y enfermeros por cada 1000 personas; por ejemplo, Guatemala tiene 0,4 médicos por 1000 personas, Nicaragua 1,0/1000, Perú 1,3/1000, Paraguay 1,4/1000, Bolivia, República Dominicana y El Salvador 1,6/1000, Ecuador 2,0/1000, Brasil y Colombia 2,2/1000; mientras que Estados Unidos y Canadá tienen 2,6/1000 personas. Además, en América Latina, el personal de salud se concentra en las grandes ciudades, y solo Costa Rica, Cuba y Uruguay invierten más del 6 % de su Producto Interno Bruto en salud (3,4). La menor frecuencia de uso de FAME biológicos en los pacientes reportados al registro probablemente refleje el menor acceso a los servicios de salud y a medicamentos especializados en América Latina. Asimismo, en un informe reciente que incluyó seis enfermedades autoinmunes sistémicas (LES, esclerosis sistémica, miopatías inflamatorias idiopáticas, síndrome de Sjögren, enfermedad mixta del tejido conectivo y vasculitis asociada a ANCA), la tasa de mortalidad estandarizada por edad fue menor en Europa que en otras regiones, incluida América Latina, y la diferencia más grande se observó en pacientes con LES; en este grupo, los pacientes latinoamericanos tuvieron una tasa de mortalidad estandarizada por edad cinco veces mayor que los europeos. Sin embargo, aún no está claro si esta diferencia se debe a factores genéticos, ambientales, del sistema de salud, determinantes sociales de la salud o una combinación de todos ellos (19). En conjunto, deberíamos esperar que la tasa de mortalidad fuera más alta en esta región que en el resto del mundo, pero, hasta el momento, los datos disponibles no respaldan esta afirmación.
En la actualidad, es difícil determinar si la mayor frecuencia de complicaciones (SDRA o necesidad de soporte ventilatorio) en la población latinoamericana se debe a sus características sociodemográficas, a la precariedad de los sistemas de salud que los atienden o a otros factores, como la aparición de eventos adversos a los tratamientos administrados para el COVID-19, la gravedad de la enfermedad de base (evidenciada por el uso más frecuente de FAME convencionales) o factores inmunogenéticos. Otro factor puede ser el uso de dosis más altas de prednisona, la cual ha sido identificada como un factor predictor de hospitalización en el registro C19-GRA, o el menor uso de anti-TNF, que ha sido reportado como un factor protector frente a la hospitalización en el mismo registro (16), o incluso la ocurrencia de eventos adversos a los tratamientos utilizados para el COVID-19.
Una de las fortalezas de este estudio es que incluye el mayor registro de pacientes con enfermedades reumáticas y COVID-19. El registro C19-GRA incluye casos de todo el mundo. Además, este estudio resalta la importancia de examinar el impacto del COVID-19 en la vida diaria de los pacientes con enfermedades reumáticas.
Sin embargo, este estudio tiene algunas limitaciones. Primero, al ser un registro voluntario, no se capturan todos los casos de COVID-19 en pacientes con enfermedades reumáticas. Segundo, el número relativamente pequeño de casos reportados en América Latina y la falta de estrategias extensivas de pruebas poblacionales en la mayoría de los países de la región impide identificar todos los casos, lo que puede llevar a sesgos de selección y limita la posibilidad de realizar análisis multivariables más detallados. A medida que aumente el ingreso de casos en América Latina, esperamos poder realizar comparaciones entre países en futuros análisis. Tercero, como no todos los países han incluido pacientes en el registro, es posible que exista cierto sesgo en la información reportada. Sin embargo, es importante destacar que los países con mayor número de casos de COVID-19 han incluido pacientes en el registro. Cuarto, dado que la indicación de hospitalización varía entre países por múltiples factores, como regulaciones sobre hospitalización, número de camas disponibles y número de casos, es probable que no todas las hospitalizaciones reflejen el mismo grado de gravedad de la enfermedad.
Esta comunicación debe reforzar la importancia de reportar los casos de COVID-19 en personas con enfermedades reumáticas en América Latina y en todo el mundo, con el fin de contar con evidencia que, idealmente, se traduzca en mejores recomendaciones y tratamientos para nuestros pacientes.
Los autores declararon no tener conflictos de interés con respecto a la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.
Los autores no recibieron apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.
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