La doctora Claudia Marques aborda algunas dudas respecto al desarrollo del virus en pacientes con enfermedades reumáticas y habla de los estudios que se adelantan en Brasil.
En diálogo con la doctora Claudia Marques, reumatóloga y profesora en el Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Brasil, se abordan diferentes preguntas e investigaciones en torno al covid-19 y las enfermedades autoinmunes, teniendo como punto de partida que a pesar de la gran cantidad de información que se produjo en el último año sobre el SARS-CoV-2, aún quedan algunas dudas, principalmente relacionadas con la frecuencia del covid-19 en pacientes con enfermedades reumáticas.
Al inicio de la pandemia el gran temor era que estos pacientes desarrollaran formas más severas de la enfermedad y eso, a la fecha, no está muy bien establecido, teniendo en cuenta que los estudios tienen resultados diferentes en relación a esto.
En este nuevo videoblog se abordan las diferentes inquietudes en torno al virus, su vacunación y los análisis que se desarrollan actualmente en Brasil para dar respuesta.
Transcripción de la entrevista Cláudia Marques
Estefanía Fajardo (EF) : Hola a todos. Bienvenidos a un nuevo videoblog en Global Rheumatology de PANLAR. Hoy nos encontramos con la doctora Claudia Marques, ella es reumatóloga, PhD, profesora adjunta y trabaja en el Hospital das Clínicas - Universidade Federal de Pernambuco. Doctora, ¿cómo está?
Claudia Marques CM) : Hola Estefanía, es un gran placer aceptar esta invitación para hablar un poco sobre este tema tan interesante. Es un honor participar y estar aquí representando a la Sociedad Brasileña de Reumatología.
EF: Empecemos por ¿cuáles son las preguntas sin respuesta que poco más de un año después de la pandemia existe entre covid-19 y pacientes con enfermedades reumáticas?
CM: Entonces, ¡todavía hay muchas dudas! Algunas ya han sido quizás aclaradas, pero a pesar de la gran cantidad de información que se produjo en el último año, aún quedan algunas dudas. Principalmente relacionado con la frecuencia del COVID en pacientes con enfermedades reumáticas...
Entonces, los pacientes con enfermedades reumáticas presentan más COVID-19 que los pacientes que no las padecen. La otra pregunta se refiere a la gravedad de estos pacientes. Por esto, al inicio de la pandemia, nuestro gran temor era que estos pacientes fueran a desarrollar formas más severas y eso aún no está muy bien establecido, que los estudios tengan resultados diferentes en relación a esto.
El tercer tema está relacionado con los medicamentos. Los medicamentos que se usan para tratar la enfermedad reumática, no los de COVID, creo que ni siquiera son el foco de nuestra conversación aquí.
Algo que parece estar bien establecido está relacionado con los corticosteroides, de los que hablaremos un poco más adelante.
Pero referente a otras drogas, los resultados también son algo diferentes en los diversos estudios. Es un poco pronto para que podamos sacar conclusiones sobre estos temas.
En un principio, con relación a la frecuencia de COVID en pacientes con enfermedad reumática, parecía que era lo mismo, pero hay algunos estudios que muestran que puede ser algo mayor que en la población general.
EF: ¿Qué preguntas clínicas han surgido desde el punto de vista reumatológico después de todo esto?
CM: Creo que la gran pregunta que queda todavía, referente a la parte clínica reumatológica se relaciona a la actividad de la enfermedad, a las diversas enfermedades y la interacción con el COVID. Sobre dos aspectos:
El primero está relacionado con si el paciente está en actividad de la enfermedad, si presenta un COVID-19 más severo. Y el otro problema es posterior al COVID. De esta forma, aquellos pacientes que tienen COVID desencadenan la actividad de la enfermedad en la etapa en que se recupera de COVID-19. Sobre todo, porque, quizás ya lo habrás visto, existe un síndrome post-COVID caracterizado por una serie de cambios articulares, cutáneos y neurológicos, esto debido a esa tormenta de citocinas que ocurre durante la infección. Por lo tanto, esta pregunta relacionada con el desencadenamiento de la actividad posterior a COVID tampoco se responde. Y tal vez esta sea la gran pregunta reumatológica relacionada con COVID, luego la actividad de la enfermedad y la interacción con la infección.
EF: ¿Qué debería tener en cuenta un paciente si es positivo para SARS-CoV-2?
CM: Al paciente con enfermedad reumática al que se ha demostrado que está infectado con Sars-CoV-2, deberíamos mirarlo de una manera especial.
Para que ese paciente que se encuentre bien, y de esta forma esté en control de su enfermedad, la recomendación es que interrumpamos el tratamiento inmunosupresor para más cuidados y para evitar que posiblemente desarrolle alguna forma más grave. Aunque esto aún no está bien establecido.
Sin embargo, con ese paciente que está en enfermedad reumática activa y que tiene COVID, tenemos que tener en cuenta una serie de factores, porque puede ser que interrumpamos el tratamiento de la enfermedad reumática, haciendo que el paciente sea más susceptible a una infección más grave, ya que la actividad de la enfermedad también es inflamatoria, combinando las dos respuestas. Por lo tanto, esto debe evaluarse individualmente.
Pero en general, con el paciente que está bajo control es posible interrumpir el tratamiento durante aproximadamente 14 días. Esto es lo indicado en la mayoría de las recomendaciones. Y podríamos reintroducir el tratamiento, si el paciente mejora a los 14 días, o a los 10 días de la prueba confirmatoria con 72 horas de ausencia de fiebre. Y, en ese paciente que evolucionó bien, con un COVID-19 tranquilo, es posible que reintroduzcamos el tratamiento, pero de nuevo, esto debe evaluarse individualmente.
EF: ¿Cuáles serían entonces los principales aspectos a tener en cuenta para el desencadenamiento de una enfermedad severa y que pueda llevar a una UCI?
CM: Los estudios, han demostrado más o menos lo mismo con relación a eso, a las consecuencias de la gravedad, entonces, ¿qué es lo que está bien establecido? La edad, los pacientes más viejos tienen mayor riesgo, la presencia de comorbilidades como la hipertensión, la diabetes, enfermedades cardíacas, enfermedades cardiovasculares de una manera general. El uso de corticoides, eso también se repite en varios estudios, en realidad, todos los estudios publicados hasta ahora en varias enfermedades que usan corticoides, atribuyen el uso crónico en una dosis superior a los 20 mg por día de Prednisona o equivalente, como un factor.
Sin embargo, existen otros factores como, por ejemplo: usando pulsos de ciclofosfamida o de corticoides de metilprednisona, tuvieron un riesgo mayor de ser hospitalizados en terapia intensiva o de muerte.
Estos datos, no fueron copiados en otros estudios publicados con un diseño semejante y aún es muy temprano, con los datos iniciales de nuestra cohorte, para afirmar eso. Hasta porque fue una cohorte transversal que hicimos durante ese periodo de seguimiento, aun así, muchos colegas han visto eso en la práctica clínica, que los pacientes más inmunosuprimidos presentan consecuencias peores.
No ha sucedido lo contrario con el uso de fármacos biológicos, principalmente con anti-TNFS, que también ha sido un resultado repetido, parece tener un efecto protector, por lo que quienes usan anti-TNF tienen un menor riesgo de acudir a la UCI y de hasta la hospitalización en general, solo existía esta protección en relación al desenlace de muerte, pero para la ventilación mecánica, UCI y hospitalización también dio un posible efecto protector, esto se ha repetido en los estudios.
Las otras clases de biológicos no muestran, ni el efecto protector ni el efecto nocivo, es un efecto neutral, digamos, cuando hicimos el análisis. Pero si tuviéramos que enumerar hoy los principales factores serían estos: edad, presencia de comorbilidades y el uso de corticoides.
EF: Precisamente con corticoides, ¿Qué deben tener en cuenta los pacientes que usan corticoides?
CM: El paciente que está bien, volviendo de nuevo, tenemos que individualizarlos. A este paciente que se encuentra bien, que está fuera de actividad de la enfermedad lo ideal es que tratemos de disminuir la dosis del corticoide, preferiblemente retirarlo, incluso antes de que tenga la infección, porque esto probablemente marcará la diferencia, si llega a presentar COVID.
De hecho, esta es una recomendación que siempre se hace a los pacientes con enfermedades reumáticas, tratar de mantener el corticoide en la dosis más baja posible.
Si su paciente desarrolla COVID19, y es posible, disminuya la dosis del corticosteroide, sin retirarlo bruscamente, porque tampoco es recomendado. Así que trate de reducir un poco la dosis, aunque lo que marca la diferencia no es el uso de corticosteroides durante la infección, sino el uso prolongado de los corticosteroides.
Si tuviera que dar una recomendación ahora, les diría a los médicos que hacen el seguimiento de estos pacientes, que intenten reducir la dosis de corticosteroide, si es posible.
Si no es posible, entonces tendrán que manejar a un paciente que se infectará, que presentará COVID, incluso usando corticoides y tratando de controlar el resto de factores. Pero la recomendación es tratar de mantener la dosis más baja posible.
EF: ¿Cómo se deben manejar los inmunosupresores y demás tratamientos suministrados a estos pacientes?
CM: Bueno, el razonamiento es similar al de los corticosteroides, por lo que la recomendación es, si el paciente tiene COVID, usa un inmunosupresor y está bien con la enfermedad, nuevamente de manera individual, debe analizarse si puede o no estar sin el tratamiento. Entonces está bien, fuera de la actividad de la enfermedad, suspenda el inmunosupresor durante ese período.
Sin embargo, algunos pacientes necesitan el inmunosupresor en ese momento, por lo que no hay forma de que lo eliminemos. Y tendrán que utilizar otras medidas para tratar el COVID, si el paciente está muy grave, por ejemplo, podemos recomendar el uso de inmunoglobulina intravenosa para que pueda resolverse la actividad de la enfermedad, controlar incluso el COVID e intentar sacar el paciente de ella.
A veces, cuando se elimina el inmunosupresor, se deja suelta la actividad de la enfermedad, y esto puede ser un factor agravante del COVID19. Nosotros tenemos una expresión en portugués, no sé si la entienden, pero es “si corres, el animal te atrapa, si te quedas, el animal te come”. Tendremos que analizar cada caso y saber dónde debo ir, dónde puedo retirarme y cómo debo manejar a este paciente.
EF: ¿Cómo lograr más información en esta población, teniendo en cuenta que ahora no solo debemos analizar el efecto del virus en el organismo, sino la vacunación también?
CM: La mayor información se producirá con estos estudios de seguimiento a largo plazo. Hasta ahora los estudios son todavía transversales, aún hay pocos estudios que muestran resultados del seguimiento de estos pacientes.
Al inicio de la epidemia hubo reportes de casos, y con el tiempo esto mejoró el diseño de los estudios, se volvieron más robustos, sin embargo, más información vendrá con este seguimiento.
En cuanto al tema de las vacunas, evidentemente se van a tener que diseñar estudios similares. Aquí en Brasil, el estudio que acompañará la vacunación de pacientes con enfermedades reumáticas ya está en proceso de aprobación ética, también un estudio que está siendo patrocinado por la Sociedad Brasileña de Reumatología. Por lo tanto, tendremos esas respuestas en un tiempo.
En nuestra cohorte, actualmente tenemos casi 2.000 pacientes incluidos entre casos y controles, los controles son pacientes que no tienen COVID. Y la idea es que controlemos a estos pacientes, al menos durante 6 meses, pero como la epidemia lleva mucho tiempo, probablemente extendamos este período de seguimiento. Están apareciendo resultados que no esperábamos, como la reinfección, por ejemplo, esto no estaba previsto. Pensamos que, habiendo teniendo una vez, el paciente no tendría más. Entonces algunos casos de reinfección, todo, ¡el estudio es en vivo! Se modifica a medida que avanza la epidemia.
Entonces, en respuesta a la pregunta sobre los mejores datos, los datos más sólidos provendrán de estos estudios de seguimiento a largo plazo.
EF: Hasta la fecha, ¿Qué podemos decirle a los pacientes que preguntan por el COVID-19 y por las vacunas?
CM: Creo que lo más importante de las preguntas del paciente, referente al COVID, es en relación al riesgo y creo que es importante afirmar que el riesgo parece ser similar al de la población general. Riesgo de COVID en general, sin embargo, puede haber un resultado más grave en estos pacientes que usan inmunosupresores.
Otro tema es las medidas de protección, este discurso, que es muy importante: la distancia social, el uso de máscaras, el lavado de manos y el uso de alcohol. Esto no debería terminar, incluso en el paciente que está vacunado.
Así que aún más importante que la información sobre el medicamento o la gravedad es que insista con su paciente en que estas medidas de protección son mucho más efectivas.
Uno de los resultados de nuestro estudio mostró que los pacientes, cuando comparamos a los que tenían COVID con los que no en nuestra muestra, muestran que los que tenían COVID no cumplían con la distancia social en el 60% de los casos. Mientras que aquellos que no tenían COVID, ese número fue mucho menor, incluso hubo una diferencia estadística en nuestro análisis. Demostrando que la persona probablemente contrajo COVID, porque estuvo expuesto y no porque tuviera una enfermedad reumática, así que creo que esto es muy importante.
Respecto a la vacuna es importante, siempre preguntan: ¿Puedo ponerme la vacuna para COVID? Y la recomendación es sí, deberían vacunarse. Dependiendo del grado de inmunosupresión, quizás el turno de vacunación, la producción de anticuerpos no es tan eficiente, por lo que dosis más altas de corticosteroides, de algunos inmunosupresores, el uso de algunos biológicos, rituximab, por ejemplo, puede reducir esta respuesta a la vacuna, pero no existe contraindicación. La recomendación es vacunar a todos, ya que el beneficio será mucho mayor.
EF: ¿Cómo le ha ido a la cohorte de Brasil en las investigaciones que realizan y qué datos iniciales nos puede compartir?
CM: Como les dije, actualmente tenemos casi dos mil pacientes incluidos, hay mil casos de COVID-19, mil noventa de COVID-19 en pacientes con enfermedad reumática y ochocientos y poco sin COVID19.
Ya tenemos dos artículos publicados, el primero fue del protocolo, y el segundo fue el que les conté sobre el análisis de las primeras ocho semanas.
Actualmente estamos preparando un grupo de trabajo, varios artículos que se publicarán relacionados principalmente con pacientes con artritis reumatoide, espondiloartritis y lupus.
Lo interesante es que estos resultados son muy similares. No pudimos demostrar que, por ejemplo, los pacientes con lupus fueran más graves que los pacientes con espondiloartritis o artritis reumatoide, al menos en este análisis inicial. Teniendo en cuenta que se trata de un análisis transversal, aún no es un seguimiento a largo plazo de los pacientes.
Hicimos un corte en este punto, hasta enero, hicimos la encuesta y estamos en la fase de análisis, pero lo que les puedo decir es de lo que ya hablamos, lo que ya se ha publicado, que los corticoides estaban muy asociados con los resultados más graves, el anti-TNF que tuvo este efecto protector y este tema del desapego social que también fue importante, mostrando que el riesgo de COVID aumentó.
Otro hecho interesante que quizás sea más informativo es que no hubo un efecto de la hidroxicloroquina en pacientes que estaban tomando medicación crónica, incluido otro estudio que no forma parte de la cohorte, pero es un estudio grande que hicimos aquí; que evaluó el efecto del uso crónico de hidroxicloroquina en pacientes que tenían enfermedad reumática, comparándolo con el contacto domiciliario que no usaba hidroxicloroquina y vimos que la frecuencia de infección fue similar en ambos grupos.
Así que tampoco pudimos demostrar este efecto protector. Y una cosa interesante de la que se está hablando es que este paciente, tal vez se sienta protegido e incluso se expone más en relación al COVID. Con este uso de hidroxicloroquina, al igual que ha sucedido con otros medicamentos para el tratamiento de COVID.
Así que esto es lo que les puedo decir, pronto tendremos mas resultados cuando terminemos de hacer este análisis, pero es interesante este hecho de que no hubo diferencia de severidad entre las tres enfermedades.
También analizamos el porcentaje de muertes y también fue el mismo en lupus, artritis reumatoide y espondiloartritis.
EF: ¿Cómo percibe la pandemia en su país, además las variantes, considera que puede afectar a los pacientes reumáticos?
CM: Aquí es difícil, ¿verdad? Creo que todos han estado siguiendo las noticias relacionadas con Brasil y la forma en que cada crisis está siendo manejada por nuestros funcionarios de gobierno y de hecho afecta no solo a los pacientes con enfermedades reumáticas, creo que afecta a todo Brasil, a todos.
El número de muertes está aumentando y hoy en día representamos un tercio de las muertes en todo el mundo, por lo que, por supuesto, los pacientes con enfermedad reumática y otras comorbilidades posiblemente sufren más. No es que la frecuencia de las infecciones aumente, pero si se contagian, pueden tener consecuencias más graves.
Entonces creo que este es el gran impacto y, sinceramente, no vemos ninguna perspectiva de mejora en los próximos meses, las medidas de contención no son efectivas, son diferentes en los distintos escenarios.
Tenemos una población muy pobre, una desigualdad social muy grande y no es posible hacerlo de manera efectiva para todos.
Entonces realmente un país continental, con dimensiones continentales, con varios escenarios sociales diferentes, eso ciertamente afecta y honestamente no veo cuándo terminará. Pensé que este año iba a terminar, pero posiblemente pasemos el próximo año aquí, todavía en esta situación.
EF: ¿Qué le podemos decir a médicos y pacientes en torno a este tema para tener un abordaje muy claro e integral?
CM: Creo que para médicos y pacientes lo más importante es la recomendación de mantener la distancia social, mantener medidas de protección, usar mascarilla, lavarse las manos, alcohol si no es posible lavarse las manos. Esto es lo que demuestra que es eficaz en estas medidas para combatir el COVID19. Así que creo que este es el mensaje que debe permanecer.
Los otros problemas de gravedad, de usar medicamentos o no es que, si evita el contagio, no llegará a la necesidad de lidiar con estos otros problemas.
Entonces creo que lo más importante es este mensaje, aunque el paciente esté vacunado, necesita mantener la distancia social y estas medidas de protección.
Hay informes de casos de COVID posteriores a la vacuna, todavía no sabemos exactamente cómo funcionan estas vacunas en este tipo de pacientes.
Entonces creo que este es mi mensaje para dejar aquí: Lávese las manos, mantenga su distancia social y use su máscara. Esto es más importante.
EF: Doctora, muchas gracias por esta participación y por compartirnos este tema tan importante.
CM: ¡Estefanía, te lo agradezco! Agradezco la invitación a PANLAR. Me siento sumamente honrado de haber participado, espero haberme hecho entender.
¡Muchas gracias! Fue un placer enorme y quedo a tu disposición.
Ahí está mi contacto, puedes ponerlo a disposición de las personas si es necesario, ¿de acuerdo?
