Necesidad de una estandarización de las técnicas del examen articular para el seguimiento de los pacientes con artritis reumatoide

Resultados y discusión:  El examen físico de la articulación se ha convertido en la base para determinar la actividad de la artritis reumatoide. Sin embargo, hay limitaciones en su aplicación debido a que es una medida muy variable y poco reproducible (9). Además, existe discordancia entre los examinadores de las articulaciones cuando se trata de hacer el seguimiento de los pacientes con AR (10) (11). Un ejemplo de la vida real se da cuando un examinador (incluso un reumatólogo) clasifica a un paciente con AR de actividad moderada a alta con base a determinar en la consulta de control que un paciente tiene tres articulaciones dolorosas y tres tumefactas. Esta clasificación del grado de actividad de la AR basada en el número de articulaciones edematosas o dolorosas implica un mal pronóstico y el médico indicaría medicamentos biológicos en caso de persistencia de este estado, con un costo aproximado de mil quinientos dólares mensuales (12). Sin embargo, otro examinador del mismo paciente encuentra un número menor de articulaciones afectadas, dos articulaciones dolorosas y dos tumefactas (lo que implica actividad baja a moderada), el paciente requerirá medicamentos modificadores de la enfermedad no biológicos con un costo aproximadamente 100 dólares (12), lo que tiene una gran implicación para el sistema de salud y para los pacientes, además de los mayores riesgos de infección. En el caso de una mala clasificación del examinador 1, el paciente tendría un mal pronóstico, por lo que se indicaría el biológico, se expondría a mayores riesgos derivados del uso del biológico (infecciones, inmunogenicidad, etc.) y con un mayor costo por su uso. En caso de mala clasificación de la actividad de la enfermedad con el examinador 2, el pronóstico del paciente es bueno, se requerirían los medicamentos no biológicos, se privaría al paciente de un medicamento biológico, su pronóstico empeorará por el avance de la enfermedad y sus complicaciones; además de los costos aumentados derivados. 

En varios estudios se ha hecho énfasis en la falta de una técnica de examen articular unificado por parte de muchos reumatólogos (9) (13) y la falta de un consenso para realizar un EA adecuado, que lleve a una técnica estandarizada para la enseñanza de los especialistas en reumatología, médicos en formación, profesionales de la salud y pacientes (14). 

En nuestra revisión de la literatura encontramos que  lo que no está definido claramente y tiene gran variabilidad, es cómo examinar cada una de las articulaciones para dolor o edema, que son los elementos principales para establecer la actividad de la AR (8). Por ejemplo, no está claro cuál debe ser la posición del paciente y de la articulación que se va a examinar, cómo palpar y qué presión realizar sobre ella. Por tanto, no se ha establecido la maniobra adecuada y universal, ya que hay múltiples maniobras o más de una maniobra descrita o en otros casos las maniobras no son claras. El problema es que no existe un examen unificado o estandarizado de las articulaciones para determinar la actividad en los pacientes con artritis reumatoide.  En la práctica clínica del investigador ha habido casos de discusión con los colegas reumatólogos porque una o varias articulaciones no hayan sido bien definidas al examinarlas y esto se hace evidente porque no hay una técnica definida y unificada de examen articular al momento de definir el curso clínico de la AR en estos pacientes.  

El examen físico articular tiene la mayor importancia luego de que han habido varios intentos de declarar que otros medios diagnósticos y tecnológicos eran más exactos y precisos, pero que no lo pudieron demostrar, como en el estudio ARCTIC, que determinó que la estrategia de tratamiento basada en la  evaluación de ultrasonido no llegó a mejores desenlaces,  comparándola con la estrategia basada en el examen clínico articular, y no tenían mejores desenlaces de control de la enfermedad cuando se siguió en el tiempo. Este estudio mostró que el examen clínico articular comparado con la ecografía musculoesquelética no era diferente cuando se quiso definir la actividad de la enfermedad, remisión de la enfermedad o progresión radiográfica de la AR establecida durante cerca de tres años (15). Similares resultados se obtuvieron cuando se trató de seguir una estrategia de tratamiento estricta mediante la llamada estrategia T2T (del idioma inglés, treat to target) que  comparó el seguimiento clínico con la ultrasonografía (US) en pacientes con AR temprana y no hubo diferencias en cuanto a remisión clínica, articulaciones tumefactas y no progresión radiográfica de daño articular (15). Al comparar igualmente, el examen articular clínico con la resonancia magnética de las articulaciones en la determinación de la actividad de la AR (estudio IMAGINE-RA), no se encontraron diferencias en los resultados (16). Es de resaltar, que el objetivo de los estudios ARCTIC(15) e IMAGINE-RA (16) fue determinar los desenlaces de actividad clínica de la enfermedad y de daño articular mediante la evaluación radiológica  en estudios longitudinales (de 16 a 24 meses). 

Es claro que el examen clínico articular es el pilar del seguimiento de los pacientes con AR y por tanto estandarizarlo para mejorar sus características operativas y asegurar su validez permitirá clasificar mejor el estado clínico de los pacientes con AR y se podrán evitar costos en dinero y en salud al posibilitar una mejor definición del estado articular para la actividad de la enfermedad. Es decir, evitar una mala clasificación y por consiguiente que no reciban un tratamiento adecuado o se les someta a mayores riesgos o se causen gastos innecesarios. 

Consideramos que sería de la mayor importancia definir un método unificado y adecuadamente definido del examen físico de las articulaciones para usarlo en la práctica clínica, no solo por reumatólogos, sino también por todos los proveedores de salud que examinen a estos pacientes como médicos generales, internistas, médicos familiares, ortopedistas, fisiatras, fisioterapeutas y enfermeras. Además, esto posibilitará conocer las características operativas de este examen y compararlas con las características del examen que realizan los examinadores con el método no unificado. Se intentará definir el método unificado, para que todos los proveedores lo realicen y con esto disminuir la variabilidad, el error de medición y mejorar su validez.

Un abordaje para solucionar esta brecha en el conocimiento y que podría alcanzarse mediante un consenso para definir el método de examen articular unificado, posteriormente validar el examen mediante un estudio de pruebas diagnósticas que compare la exactitud del método estandarizado con la exactitud del método habitual del examen articular y finalmente, otro estudio para determinar la confiabilidad del examen articular del examen estandarizado entre los observadores y en los observadores. Un consenso permite la comunicación e interactividad en grupo. Para la toma de decisiones no siempre se dispone de experimentos clínicos (que sería el patrón de oro) o de un nivel de evidencia suficiente para cubrir un amplio rango de pacientes y situaciones clínicas. El consenso es útil con el fin de combinar la mejor evidencia disponible con el juicio de expertos (17). El estudio de validación nos permitirá definir las características operativas de los métodos de examen, es decir la sensibilidad y la especificidad, además de los valores predictivos positivo y negativo. El estudio de confiabilidad, nos va a ayudar a determinar la reproducibilidad entre los observadores y en los observadores del método unificado. 

Este ejercicio de estandarización es importante para ser aplicado en los países de Latinoamérica, ya que podríamos definir nuestro propio método unificado para utilizarlo por los proveedores de salud de la región. Es más, promueve la innovación y es útil al establecer nuestras propias guías de práctica clínica y las pautas para mejorar la atención de nuestros pacientes. De otro lado, la falta de un método unificado puede resultar en una mala gestión, en el deterioro del paciente, por tanto, tener unos costos crecientes y en una falta a la beneficencia. Esta estandarización, se está llevando a cabo en Colombia y los resultados serán  publicados en un futuro cercano. 

Conclusión: El examen de las articulaciones de un paciente con artritis reumatoide es importante para definir la actividad y por tanto para determinar su evolución. Las técnicas para examinar las articulaciones no están unificadas y tienen una gran variabilidad en su aplicación. Por esta razón, se requiere solucionar esta brecha en el conocimiento. Se propone la forma de solucionar este problema.