Análisis de correlación de desenlaces evaluados por pacientes y profesionales de la salud: Exploración en adherencia y educación en Artritis Reumatoide.

17 Diciembre, 2023
04 Junio, 2024
18 Junio, 2024
Citar como:
Citar como Rodríguez-Florido F, Castañeda-González J.P., Cortes-Osma M, Rojas-Villarraga A, Rodríguez-Vargas G.S. ,Rubio-Rubio J.A., Santos-Moreno P. Análisis de correlación de desenlaces evaluados por pacientes y profesionales de la salud: Exploración en adherencia y educación en Artritis Reumatoide. Global Rheumatology. Vol 5/ Ene - Jun [2024]. Available from: https://doi.org/10.46856/grp.10.e195 

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Correlation analysis of outcomes assessed by patients and healthcare professionals: Exploration in adherence and education in Rheumatoid Arthritis

Resumen

Resumen /Abstract

Resumen en Español

Introducción: La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica que compromete múltiples aspectos del paciente, siendo la educación de este esencial para lograr una participación activa en el cumplimiento de los objetivos del tratamiento.

Objetivos: Correlacionar las mediciones clinimétricas entre médicos y pacientes (autoclinimetría), evaluando las variaciones entre pacientes con AR educados y sin educación en su patología, explorando el impacto de la adherencia al tratamiento.

Material y métodos: Estudio de cohortes prospectivo. Se incluyeron pacientes adultos con AR y acceso a herramientas digitales. Se clasificaron en dos grupos según el nivel educativo:  Grupo A: Pacientes que recibieron educación previa en AR, Grupo B: Pacientes que no recibieron educación previa en AR. Todos los grupos realizaron autoclinimetría y fueron valorados por el grupo médico (GM). Se midieron escalas de actividad de la enfermedad, clase funcional y adherencia al tratamiento. Se realizaron análisis univariados, bivariados (Chi-cuadrado y Wilcoxon para datos emparejados) y correlaciones.

Resultados: Se incluyeron 98 participantes (28 en el grupo A y 61 en el grupo B). En el grupo A no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el GM y la autoclinimetría y hubo mayor correlación en pacientes adherentes que no adherentes.    

Conclusiones: La medición de la clinimetría del GM tiene mayor correlación con la autoclinimetría en pacientes con formación educativa en AR. Estas correlaciones son aún mayores en el grupo adherente al tratamiento, siendo persistentemente superiores en el grupo con formación. Los resultados merecen ser replicados en pacientes con niveles de gravedad diferentes a los aquí estudiados.

Resumen en Inglés

Introduction: Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic disease that compromises multiple patient issues. Patient education is essential for pursuing an active participation in compliance with treatment objectives.

Objectives: The study aims to correlate clinimetric measurements between medical professionals and patients, assessing potential variations in this correlation among educated RA patients and those without healthcare education, while also exploring the impact of treatment adherence on the correlation.

Material and methods: This is a prospective cohort study. Included adult patients with RA and access to digital tools. Two groups of patients by educational type.  Group A: high level education on RA, Group B without any education in RA. All groups performed Patient Reported Outcomes Measurements (PROMs). Disease activity scales, functional class and adherence to treatment were measured. Univariate and bivariate analysis (Chi-square and Wilcoxon for paired data) were done.

Results: There were 98 participants in total (28 group A and 61 group B). In group A there were not statistically significant differences between GM and Self Clinimetric, and there was more correlation in adherent patients that in patients that were not adherent. Conclusion: Measurement of GM clinimetry has a higher correlation with Self Clinimetric in patients with educational training in RA. These correlations are even higher in the group that is adherent to treatment, being persistently higher in the group with training. The results merit replication in patients with different levels of severity to those studied here.

Resumen en Portugués

Introdução: A artrite reumatoide (AR) é uma doença crônica que compromete vários aspectos do paciente. A educação do paciente é essencial para alcançar uma participação ativa em cumprimento com os objetivos do tratamento.

Objetivos: Correlacionar as medidas da clinimetria entre profissionais médicos e pacientes, avaliando possíveis variações nessa correlação entre pacientes com AR educados e aqueles sem educação em saúde, explorando o impacto da adesão ao tratamento na correlação.

Material e métodos: Estudo de coorte prospectivo. Foram incluídos pacientes adultos com AR e acesso a ferramentas digitais. Dois grupos de pacientes por tipo educacional.  Grupo A: educação em AR, Grupo B sem educação em AR. Todos os grupos realizaram medições de resultados relatados pelo paciente (PROMs). Foram medidas as escalas de atividade da doença, a classe funcional e a adesão ao tratamento. Foram feitas análises univariadas e bivariadas (qui-quadrado e Wilcoxon para dados pareados).

Resultados: Foram em total 98 participantes (28 grupo A e 61 grupo B). No grupo A não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre GM e autoclinimetrias e houve maior correlação em pacientes com adesão que sem adesão.

Conclusão: A medição da clinimetria do GM tem uma correlação maior com a DP em pacientes com treinamento educacional em AR. Essas correlações são ainda mais altas no grupo que está aderindo ao tratamento, persistentemente mais altas no grupo commtreinamento. Os resultados merecem ser replicados em pacientes com níveis de gravidade diferentes dos estudados aqui.

Introducción

La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad crónica autoinmune y sistémica que se caracteriza por presentar un proceso inflamatorio de predominio articular. Los mecanismos fisiopatológicos de la autoinmunidad y la inflamación articular son determinados por factores genéticos y ambientales (1). Estos factores desempeñan un papel crucial en el desarrollo de enfermedades autoinmunes y pueden desencadenar síntomas limitantes para el paciente (1,2). La AR a largo plazo se asocia con discapacidad funcional, dolor articular crónico y manifestaciones extraarticulares (3,4).

Con el objetivo de guiar un adecuado control de la enfermedad, se han desarrollado diferentes herramientas usadas por el equipo médico, que permiten medir de manera objetiva la actividad de la enfermedad y la capacidad funcional de los pacientes. A este conjunto de escalas e instrumentos se le ha denominado clinimetría, la cual se limita a la implementación e interpretación por parte del equipo sanitario. Como estrategia de autocuidado de los pacientes hacia su enfermedad, se ha venido desarrollando el concepto de autoclinimetría reconocida ampliamente como Patient reported outcomes measurements (PROMs), que incluye diferentes instrumentos de medición por parte del paciente, que evalúa de forma objetiva la enfermedad (5). Una de las principales ventajas de este instrumento radica en su capacidad para promover la participación activa del paciente, lo cual conlleva a una mejor comprensión sobre su patología. Este aspecto contribuye significativamente a mejorar la adherencia terapéutica y, en consecuencia, el pronóstico de la enfermedad. Dentro de los instrumentos validados para la autoclinimetría en AR, se encuentran el Routine Assessment of Patient Index Data-3 (RAPID3) (6) y el Patient Activity Scale (7), ambas validadas en población latinoamericana (4). Además, las escalas Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAQ) y Multidimensional Health Assessment Questionnaire (MDHAQ) siguen siendo las escalas de referencia para la medición del estado funcional de pacientes con AR (8).     

La educación del paciente en el tratamiento de la AR es importante ya que diversos factores sociodemográficos y educativos impactan en su progresión y mortalidad. Algunos estudios sugieren que promover la educación hacia los pacientes puede aumentar su comprensión sobre la enfermedad, lo que a su vez mejora su capacidad para gestionarla por sí mismos. (9, 10). Enseñar estrategias de autocuidado y conocimiento sobre la AR ayuda a mejorar la adherencia al tratamiento y facilita que los pacientes implementen correctamente la autoclinimetría. El objetivo principal de este estudio es establecer una correlación entre las mediciones clinimétricas realizadas por un grupo médico (GM) y las efectuadas por los propios pacientes (autoclinimetría). Además, se busca examinar posibles diferencias en la correlación al comparar dos grupos: uno con pacientes que han recibido educación en AR y otro con aquellos sin educación.

Material y Métodos

Diseño y población de estudio:

Estudio de cohorte concurrente, en el que se incluyeron pacientes adultos de un centro especializado en AR en Bogotá, Colombia. Los pacientes incluidos fueron seguidos durante 16 semanas entre noviembre de 2021 y marzo de 2022.

Se incluyeron pacientes con diagnóstico confirmado de AR según los códigos CIE-10 (11) y que cumplían con los criterios de clasificación del Colegio Americano de Reumatología/Liga Europea Contra el Reumatismo ACR/EULAR 2010 (12). Los criterios de exclusión fueron la falta de acceso o limitaciones cognitivas para usar Tecnologías de Comunicación e Información y la decisión voluntaria de no participar en el estudio. Se utilizó un muestreo de conveniencia no probabilístico.

La cohorte se dividió en dos grupos: el Grupo A, compuesto por pacientes que recibieron formación educativa en Artritis Reumatoide (AR) a través del programa UniversitAR en un centro especializado.

Por otro lado, el Grupo B incluyó pacientes sin formación previa, a pesar de haberse ofrecido el programa educativo en el pasado y haber declinado participar en él. Desde su implementación en 2018, UniversitAR, un programa educativo integral para pacientes con artritis reumatoide, aborda la autogestión, autocuidado, adherencia terapéutica y participación activa del paciente, fomentando así el pensamiento crítico y ofreciendo formación multinivel. En el material suplementario se describe la metodología detallada de este programa.

Clinimetría y autoclinimetría:

Para evaluar la calidad de vida se utilizó la escala de Calidad de Vida Europea de cinco Dimensiones con tres Niveles (EQ-5D-3L) validada en español (13). La adherencia al tratamiento se evaluó mediante la Escala de Adherencia a Medicamentos Morisky Green Levine (MGLS), que es una herramienta de 4 ítems con categorías de respuesta de “sí” o “no”, utilizada para detectar la falta de adherencia a medicamentos en pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles (14). La capacidad funcional se midió con los cuestionarios HAQ, MDHAQ y adicionalmente con el RAPID3 el cual a su vez refleja el nivel de actividad de la enfermedad (6,8).

Para llevar a cabo la medición, los pacientes del Grupo A y del Grupo B realizaron una autoclinimetría a través de un formulario diseñado en Google Forms ® una semana antes de ser evaluados por el GM, quienes realizaron las respectivas clinimetrías en consultas médicas presenciales. El GM estaba formado por 1 reumatólogo y 2 médicos generales. La medición de clinimetría fue realizada por el GM y se comparó con la autoclinimetría de ambos grupos.

Recolección de los datos:

Tres investigadores recolectaron la información a través de la consulta y la exploración clínica, utilizando la plataforma de Research Electronic Data Capture (REDCap) (15). Se obtuvo información sobre las características sociodemográficas (género, estado civil, situación laboral, nivel socioeconómico y área de vivienda). También se obtuvo el nivel educativo; se incluyeron comorbilidades asociadas, antecedentes exposicionales y variables específicas de la enfermedad como la edad, fecha de diagnóstico e inicio de los síntomas de AR, erosividad, manifestaciones extraarticulares y antecedentes de poliautoinmunidad. Los valores del factor reumatoide (FR) y de los anticuerpos antipéptido citrulinado anticíclico (anti-CCP), se extrajeron de las historias clínicas. El documento de Google Forms ® fue completado remotamente por los pacientes a través de sus TICs para desarrollar la autoclinimetría antes de la consulta con el GM, que desarrolló posteriormente las mediciones clinimétricas.

Análisis estadístico:

Los datos de REDCap se transfirieron a IBM® SPSS® Statistics versión 21. Para variables numéricas, se aplicó la prueba de normalidad de Shapiro Wilk, presentando los resultados como medianas y Rangos Intercuartílicos (RIC) o medias y desviaciones estándar según la distribución. Las variables categóricas se expresaron como valores absolutos y relativos. Se realizó un análisis bivariado comparando mediciones del GM y autoclinimetría, consideradas emparejadas. La prueba de Wilcoxon se usó debido a la distribución no normal, con significancia estadística p < 0,05. La fiabilidad entre evaluadores se evaluó mediante coeficientes de correlación intraclase (ICC), interpretándose como deficiente, moderada, buena o excelente según valores inferiores a 0,5, entre 0,5 y 0,75, entre 0,75 y 0,9, y superiores a 0,90, respectivamente.

Aspectos éticos:

Este estudio hace parte del proyecto aprobado por el Comité de Ética institucional en el acta de comité #0317-2021 del 1 de junio de 2021

Resultados

Participaron 91 mujeres, distribuidas entre el grupo A (28 participantes) y el grupo B (63 participantes). La mediana de edad en el grupo A fue (56 años, RIC: 8) y la del grupo B (51 años, RIC: 11) (p = 0.004). Ver Tabla 1. La duración mediana de la enfermedad en el grupo A fue de 13.8 años, RIC: 10.2, y en el grupo B de 10.4 años, RIC: 12.4.

En su mayoría (52.7%) pertenecía al estrato socioeconómico 2 (bajo) y vivía en zonas urbanas. En términos de ocupación, un alto porcentaje se dedicaba a labores del hogar. El grupo A mostraba un mayor porcentaje de participantes con educación superior a la secundaria (n=18, 64.3%). En contraste, en el grupo B, un número considerable tenía un nivel de escolaridad menor o igual a la secundaria (n=32, 50.8%).

En las características generales, se observó que más del 75% de las pacientes tenían una enfermedad no reumática asociada (Grupo A: n=23, 82.1%, y Grupo B: n=49, 77.8%) o una enfermedad reumática no autoinmune (Grupo A: n=27, 96.4%, y Grupo B: n=50, 79.4%).

Las características específicas de la AR se detallan en la Tabla 1. En cuanto al tratamiento en el grupo A, 13 participantes (46.4%) recibieron tratamientos convencionales DMARDs sin terapias biológicas; en el grupo B, esta cifra fue de 30 participantes (47.6%). La información sobre los demás tratamientos se presenta en la Tabla 1.

Se hallaron diferencias estadísticamente significativas en las mediciones de clinimetría por GM y autoclinimetría para toda la población en las escalas EVA global (p = 0.003), MDHAQ (p = 0.013), EQ-5D-3L (p = 0.014) y el puntaje VAS del EQ-5D-3L (p = 0.008). Ver Tabla 2. Dentro del grupo A, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre las evaluaciones clínicas realizadas por el GM y la autoclinimetría. En contraste, en el grupo B se encontraron valores de p estadísticamente significativos en las siguientes evaluaciones clínicas al comparar las mediciones del GM con la autoclinimetría: EVA global (p = 0.002), Fatiga (p = 0.021), MDHAQ (p = 0.018), EQ-5D-3L TTO score (p = 0.038) y EQ-5D-3L VAS score (p = 0.027). Se determinó que más del 50% de los pacientes eran adherentes según la escala MGLS (n=49, 53.8%). La proporción de pacientes adherentes fue significativamente mayor en el grupo A (78.5%, n=22) en comparación con el grupo B (42.8%, n=27).

Se encontró una correlación positiva entre los puntajes de autoclinimetría y clinimetría en ambos grupos, siendo más fuerte en pacientes adherentes. Se destacó un aumento en la correlación, especialmente en la escala de fatiga en ambos grupos (A y B), y en los coeficientes del MDHAQ y EQ-5D-3L en el grupo B. Ver Tabla 3.

Excepto en la escala MDHAQ, todas las demás escalas (VAS global, Fatiga, RAPID-3 y EQ-5D-3L) mostraron una correlación más fuerte tanto en pacientes adherentes como no adherentes cuando habían recibido un entrenamiento previo sobre su enfermedad (grupo A), en comparación con aquellos que no lo habían recibido (grupo B). Ver Tabla 3.

Discusión y Conclusión

Este estudio indica que los pacientes con AR que fueron educados a través del programa UniversitAR muestran una autoclinimetría con una correlación más sólida respecto a la clinimetría realizada por el GM, en comparación con aquellos sin educación previa sobre su salud. Además, es crucial destacar que la adherencia terapéutica se asocia con un mayor empoderamiento y mediciones clinimétricas más robustas en comparación con los pacientes menos adherentes, incluso cuando no han recibido educación sobre su enfermedad.

La AR tiene una prevalencia global de aproximadamente 0.46%, siendo más alta en mujeres con un riesgo acumulado de alrededor del 3.6% (17). En Colombia, la prevalencia alcanza el 0.24% (18). En este estudio, todas las participantes eran mujeres, aunque el sexo no fue un criterio de selección, relacionándose con los datos epidemiológicos mencionados (19). La mayoría provenía de entornos urbanos, posiblemente relacionado con la ubicación del centro especializado en AR y desafíos de acceso en áreas rurales. El desarrollo de la AR se ve influenciado por factores exposicionales y contaminantes ambientales, más comunes en áreas industrializadas (20,44). Antes del diagnóstico, el 12% de la población estudiada tenía tabaquismo activo, siendo este un factor de riesgo establecido para la AR seropositiva (1,3).

La AR no es prevenible, y la asesoría sobre el autocuidado es crucial para el manejo de los pacientes. Riemsma y cols, encontraron que la educación sobre la enfermedad, la consulta temprana y hábitos saludables conducen a resultados clínicos favorables (21). El empoderamiento del paciente, destacado en una revisión sistemática de Rees y cols, influye directamente en los resultados de la enfermedad, enfatizando la participación activa del paciente (22). Es esencial que el paciente se involucre activamente y asuma responsabilidad por su salud, comprometiéndose con el autocuidado. En este contexto, enfoques formales inter-transdisciplinarios han surgido para fomentar la educación y establecer el concepto de un paciente activo (23).

En América Latina, el Programa Paciente Experto PANLAR en Enfermedades Reumáticas opera en países como Argentina, Panamá y Colombia, buscando mejorar los resultados de salud y fortalecer la autogestión en enfermedades reumáticas (24). En Colombia, se implementó en 2018 el programa educativo UniversitAR, dirigido a pacientes con AR, con el objetivo de certificar Pacientes Expertos. Aunque no hay publicaciones que aborden el papel del paciente con entrenamiento en enfermedades autoinmunes en la región, el grupo de pacientes con entrenamiento educativo en AR derivado del programa UniversitAR (n=28) muestra un mayor nivel educativo superior (64%) en comparación con el grupo sin entrenamiento educativo en AR. Esto concuerda con estudios que informan una correlación positiva entre el nivel educativo de los pacientes y su empoderamiento en la AR (25, 26)

Las pacientes con entrenamiento educativo en AR mostraron una mayor duración de la enfermedad, posiblemente vinculada a un mayor autoconocimiento, promoviendo una comunicación efectiva y conexión con el personal médico. Estos hallazgos son significativos, ya que pacientes con AR y bajo nivel educativo suelen tener mayor severidad y actividad de la enfermedad desde el diagnóstico, posiblemente debido a debutar a edades tempranas sin buscar atención médica oportuna (27).

Desde 1932, se han realizado avances en las escalas de clinimetría, comenzando con trabajos de Sir Thomas Lewis y cols, quienes después de 40 años de investigación en la cuantificación del dolor dieron paso a la primera escala de clinimetría conocida: la escala visual análoga del dolor (28). En los últimos 30 años, se han desarrollado autoclinimetrías (5), iniciando en la década de los años 90 con Stewart et al., quienes validaron un instrumento para gestionar el autoconteo articular. Actualmente, una de las escalas más utilizadas para valorar la actividad de la AR es la escala DAS28, que implica el conteo de 28 articulaciones y el valor sérico de la velocidad de sedimentación globular o de la proteína C reactiva, correlacionándose bien con diferentes escalas de autoclinimetría (29).

Estudios adicionales sugieren que un mayor nivel educativo está vinculado a una mayor confianza en la autoevaluación del paciente. Investigaciones con videos educativos en pacientes con AR demostraron mejoras en la comprensión de la enfermedad en un 65% de los casos, resaltando que la autoclinimetría por parte de los pacientes mejora la comunicación con los profesionales de la salud y facilita decisiones informadas (30).

Diferentes autores han abordado el impacto de la educación en enfermedades como la AR. El estudio de Gamal y cols. comparó pacientes con AR con educación universitaria frente a aquellos iletrados, encontrando que el primer grupo presentaba mayor edad, erosividad y nodularidad (31). En contraste, nuestros resultados muestran que el grupo con entrenamiento educativo en AR tiene mayor escolaridad superior a la secundaria, junto con mayor frecuencia de erosividad, poliautoinmunidad, positividad para anti-CCP, tratamiento con biológicos, mayor edad y duración de la enfermedad. Esto sugiere que los pacientes con mayor gravedad clínica podrían buscar activamente herramientas educativas para mejorar los desenlaces clínicos.

Un hallazgo significativo es la mayor proporción de pacientes adherentes en el grupo con entrenamiento educativo en AR en comparación con los no capacitados. Estos resultados concuerdan con estudios previos que sugieren que un alto nivel educativo se asocia con mayor adherencia a medicamentos como el Metotrexate en pacientes con AR (32). Se ha demostrado que la baja adherencia del paciente a la medicación obstaculiza el manejo efectivo de la enfermedad, y factores como el nivel educativo, alfabetización sanitaria y situación de cohabitación influyen en esta falta de adherencia (33).

Los pacientes con entrenamiento educativo en AR (grupo A) mostraron mejores correlaciones en escalas de evaluación de la enfermedad y calidad de vida, independientemente de su adherencia, en comparación con aquellos sin entrenamiento (grupo B). Estos hallazgos respaldan la importancia de la educación del paciente, alineándose con las recomendaciones del grupo EULAR en 2021 para implementar guías de automanejo en artropatías inflamatorias, destacando que la educación del paciente es crucial para las intervenciones de autocuidado y autoclinimetría (34).

Curiosamente, en pacientes adherentes, se observó un mayor grado de correlación entre las mediciones de autoclinimetría y las del equipo médico, especialmente en la escala de fatiga en ambos grupos (A y B) y en los coeficientes del MDHAQ y EQ-5D-3L en el grupo B. Esto sugiere que, aunque no tengan entrenamiento educativo en AR, la autoclinimetría de los pacientes adherentes se asemeja más a las mediciones del equipo médico.

Las debilidades del estudio incluyen un sesgo en el nivel educativo, ya que el grupo A tenía mayor escolaridad a pesar de la no relación con la elección de grupos. Además, el uso de la plataforma Google Forms ® puede generar sesgo al excluir a pacientes sin acceso a internet o tecnologías de la información y la comunicación en la población latinoamericana. C

 

Conclusiones

 

La clinimetría del GM tiene mayor correlación con la autoclinimetría en los pacientes con formación educativa en AR. Esta correlación se fortalece en pacientes adherentes al tratamiento, persistiendo en mayor medida en el grupo con educación. Se sugiere replicar estos resultados en pacientes con distintos niveles de severidad para una generalización más precisa. Finalmente, consideramos que se necesitan más estudios con una muestra más amplia de pacientes para asegurar la reproducibilidad de los resultados.

Conflicto de intereses

Los autores declaramos no tener ningún conflicto de interés

Financiación

Este estudio fue patrocinado por la Liga Panamericana de Asociaciones de Reumatología PANLAR, a través de la BECA PANLAR 2021 DE ESTÍMULO DE INVESTIGACIÓN EN REUMATOLOGÍA

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