Axial Involvement in Psoriatic Arthritis. Analysis of its characteristics in a group of patients with early diagnosis in South America.

12 September, 2020
12 November, 2020
18 November, 2020

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Axial Involvement in Psoriatic Arthritis. Analysis of its characteristics in a group of patients with early diagnosis in South America.

Summary

Resumen /Abstract

Resumen en Español

Introducción: Los datos reportados sobre el compromiso axial de la Artritis psoriásica (APs) son variables (25 al 70%), esta frecuencia esta vinculada a las diferentes formas de definirla. Objetivos: Estimar la prevalencia de compromiso axial en un grupo de pacientes diagnosticados de APs en el circuito Reuma-Check, realizar una caracterización clínica, laboratorio e imágenes y analizar las diferencias entre los pacientes que la presentan.

Métodos: Pacientes que fueron admitidos al programa Reuma-Check con  síntomas músculo esqueléticos: artralgias/artritis, dactilitis o entesitis asociado a psoriasis o antecedentes familiares. Una vez diagnosticados se interrogaba sobre la presencia de síntomas axiales: lumbalgia de más de 3 meses asociado al menos a uno de los siguientes: BASDAI >4, maniobras sacroiliacas y características inflamatorias. Se realizaba un segundo Reuma-Check para el estudio completo del compromiso axial (imágenes, HLA B27, BASFI).

Resultados: De 139 pacientes 73 (52%) fueron finalmente diagnosticados de APs, 33% presentaban compromiso axial clínico. Se observo (con respecto a los que no tenían compromiso axial) mayor presencia de manifestaciones no musculo esqueléticas como uveítis e enfermedad inflamatoria intestinal, 42 vs 12 % (p: 0,004), mayor numero de entesitis 0,5 vs 0 (p: 0,04), y un compromiso funcional (HAQ) mayor, 0,8 vs 0,5 (p: 0002). En el análisis multivariado la presencia de manifestaciones no músculo esqueléticas y MASES se asociaron en forma independiente con el compromiso axial.

Conclusión:  La prevalencia de síntomas axiales fue de 33%, las características fueron inflamatorias y con actividad por BASDAI. Los pacientes con síntomas axial presentaban características de APS más severas.

Resumen en Inglés

Introduction: The data reported on the axial involvement of the Psoriatic Arthritis (PsA) are variable (25 to 70%), it is linked to the different ways of defining it. Objectives: To estimate the prevalence of axial involvement in a group of patients diagnosed with PsA in the Rheuma-Check circuit, to perform a clinical, laboratory, and imaging characterization, and to analyze the differences between the patients who present it.

Methods: Patients who were admitted to the Rheuma-Check program with musculoskeletal symptoms: arthralgia/arthritis, dactylitis or enthesitis associated with psoriasis or family history. Once diagnosed, they were questioned about the presence of axial symptoms: low back pain for more than 3 months associated with at least one of the following: BASDAI> 4, sacroiliac maneuvers, and inflammatory characteristics. A second Rheuma-Check was performed for the complete study of axial involvement (images, HLA B27, BASFI).

Results: Of 139 patients, 73 (52%) were finally diagnosed with PsA, 33% presented clinical axial involvement. A greater presence of non-musculoskeletal manifestations such as uveitis and inflammatory bowel disease, 42 vs 12% (p: 0.004), a greater number of enthesitis 0.5 vs 0 (p: 0) was observed (concerning those who did not have axial involvement), and a higher functional compromise (HAQ), 0.8 vs 0.5 (p: 0002). In the multivariate analysis, the presence of non-musculoskeletal manifestations and MASES were independently associated with axial involvement.

Conclusion: The prevalence of axial symptoms was 33%, the characteristics were inflammatory and with activity by BASDAI. Patients with axial symptoms had more severe PSA characteristics.

 

Resumen en Portugués

Introdução: Os dados relatados sobre o envolvimento axial do Artrite Psoriatica (APs) são variáveis ​​(25 a 70%), estão ligados às diferentes formas de defini-lo. Objetivos: Estimar a prevalência de acometimento axial em um grupo de pacientes com diagnóstico de APs no circuito Rheuma-Check, realizar caracterização clínica, laboratorial e de imagem e analisar as diferenças entre os pacientes que o apresentam.

Métodos: Pacientes admitidos no programa Rheuma-Check com sintomas musculoesqueléticos: artralgia / artrite, dactilite ou entesite associada a psoríase ou história familiar. Uma vez diagnosticados, foram questionados sobre a presença de sintomas axiais: lombalgia por mais de 3 meses associada a pelo menos um dos seguintes: BASDAI> 4, manobras sacroilíacas e características inflamatórias. Um segundo Rheuma-Check foi realizado para o estudo completo do envolvimento axial (imagens, HLA B27, BASFI).

Resultados: Dos 139 pacientes, 73 (52%) foram finalmente diagnosticados com APs, 33% apresentaram envolvimento clínico axial. Observou-se maior presença de manifestações não musculoesqueléticas como uveíte e doença inflamatória intestinal, 42 vs 12% (p: 0,004), maior número de entesites 0,5 vs 0 (p: 0) (em relação aos que não apresentavam envolvimento axial ), e um maior comprometimento funcional (HAQ), 0,8 vs 0,5 (p: 0002). Na análise multivariada, a presença de manifestações não musculoesqueléticas e MASES foram independentemente associadas ao envolvimento axial.

Conclusão: A prevalência de sintomas axiais foi de 33%, as características eram inflamatórias e com atividade pelo BASDAI. Pacientes com sintomas axiais tinham características de PSA mais graves.

Introduction

La Artritis Psoriásica (APs) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta principalmente a las articulaciones, en el 80% de los casos es precedida por psoriasis en placa y forma parte del grupo de las espondiloartritis (1).

En la actualidad se conoce que la principal estructura donde se inicia esta patología es en el órgano entesal (entesis), de allí podemos desprender que las principales manifestaciones musculo esqueléticas, además de la artritis periférica, son la dactilitis, la entesitis y la espondilitis (2). Adicionalmente, la APs, se asocia a un aumento de los eventos cardiovasculares mayores, con incrementada morbilidad y mortalidad (3).

Con respecto al compromiso axial, los datos reportados son variables, y estos oscilan entre el 25 al 70%, esta variabilidad esta vinculada a las diferentes formas de definir esta característica clínica (4). Gladman y col establecieron que la prevalencia de compromiso axial en la APs era cercano al 50% y se asociaba al HLA B27 (5). Así también la espondilitis psoriásica, a diferencia de la espondilitis anquilosante “pura” se caracteriza  por no tener mayor preponderancia del sexo masculino, mayor compromiso en piel (psoriasis en placa) y un curso menos severo, como así también diferencias radiológicas especificas en cada una (6).

Con respecto al tratamiento, las guías de los grupos internacionales, en mayor o menor medida, dividen a la APs por dominios (periférico, entesis, piel, dactilitis y uñas). En el compromiso axial, basan la elección terapéutica en guías especificas de espodiloartritis axial (7-8).

Nuestro objetivo es estimar la prevalencia de compromiso axial en un grupo de pacientes que fueron diagnosticados de APs en el circuito Reuma-Check, realizar una caracterización completa (clínica, laboratorio e imágenes) y analizar las diferencias entre los pacientes que presentan, versus los que no presentan compromiso axial.

Material and Methods

Estudio observacional, trasversal, de un solo centro, incluimos pacientes mayores de 18 años que fueron admitidos al programa Reuma-Check entre Agosto de 2017-2019 de acuerdo a los siguiente criterios: síntomas músculo esqueléticos como artralgias/artritis, dactilitis o entesitis asociado a psoriasis o antecedentes familiares de psoriasis. Un vez realizado el diagnostico de APs se interrogaba sobre la presencia de síntomas axiales, definido como lumbalgia de más de 3 meses de evolución asociado al menos a uno de los siguientes: BASDAI mayor a 4 puntos, maniobras clínicas sacroiliacas positivas, características inflamatorias según criterios ASAS.

Si los pacientes cumplían esto criterios, se realizaba un segundo Reuma-Check para el estudio completo del compromiso axial.

Descripción del circuito Reuma-check:

A todos los pacientes se les realizó durante el mismo día: valoración clínica, pruebas de laboratorio e imágenes diagnósticas que incluyeron radiografía simple (rayos X) y ecografía articular y entesis de talón, si el paciente cumplía con los criterio de compromiso axial se les realizaba adicionalmente HLA B27, Rx panorámica de pelvis y resonancia magnética (RM) de sacroiliacas (SI). Todos los evaluadores (médico, laboratorio e imágenes) estaban cegados a los resultados de los otros estudios. El circuito completo del programa “Reuma-check”  tarda entre 3 y 4 horas y todos los datos, incluida la evaluación clínica, se cargan en un sistema de registros médicos electrónicos.

La figura 1 muestra el circuito del programa “Reuma-check”.

Evaluación clínica: Se evaluaron las características demográficas, incluida la edad y el sexo. Información sobre la edad al inicio de los síntomas, antecedentes familiares (psoriasis, uveítis, enfermedad inflamatoria intestinal, espondiloartritis – EspA- axial y periférica), características de EspA (psoriasis, uveítis, enfermedad inflamatoria intestinal). La evaluación musculo esquelética se realizó de acuerdo con los procedimientos clínicos estándar e incluyó: recuento de articulaciones dolorosas (68), recuento de articulaciones inflamadas (66) y se calculo el DAPSA (Disease Activity index for PSoriatic Arthritis)(9), la evaluación de entesis se realizó utilizando la puntuación de Entesitis de espondilitis anquilosante de Maastricht (MASES) (10). En caso de compromiso axial se agregaba: presencia de dolor lumbar inflamatorio según criterios ASAS (11), uso y respuesta a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y también, tiempo de rigidez matutina. Pruebas de provocación de articulaciones sacroilíacas (empuje de muslo y FABER) y escala analógica visual de dolor. Se recopiló toda la información necesaria para completar el Índice de actividad de la enfermedad de la espondilitis anquilosante de Bath (BASDAI) (12) y el Índice funcional de espondilitis anquilosante de Bath (BASFI) (13). La función fue evaluada mediante la versión argentina del Health Assessment Questionnaire-Disability Index (HAQ-DI) (14).

Pruebas de laboratorio. Se determinaron la velocidad de eritrosedimentación (VSG), la proteína C reactiva (PCR) y el HLA-B27.

Evaluación radiográfica. Se realizó radiografía digital de ambas manos y pies. Si existía compromiso axial se agregó articulaciones sacroilíacas. La presencia y el grado de sacroileitis fueron determinados por un reumatólogo experimentado, de acuerdo con los criterios de NY modificados. La presencia de sacroileitis grado 2 bilateralmente o grado 3 o 4 unilateralmente se consideró como radiografía positiva (15).

Evaluación de imágenes por resonancia magnética. La resonancia magnética de ambas articulaciones sacroilíacas sin contraste paramagnético intravenoso se realizó utilizando un resonador General Electric signa horizon LX, 1,5 tesla. La presencia o ausencia de lesiones inflamatorias activas (STIR) como edema de médula ósea (osteítis), capsulitis, sinovitis y entesitis y lesiones inflamatorias crónicas (T1) como esclerosis, erosiones, depósitos de grasa y puentes óseos / anquilosis fueron determinadas por un radiólogo experimentado . La presencia de edema de médula ósea (osteítis) se consideró como una resonancia magnética positiva. Si solo hubo una señal de edema de médula ósea (osteítis) por corte de MRI, la lesión debe estar presente en al menos dos cortes consecutivos. Si había más de una señal de edema de médula ósea (osteítis) en un solo corte, un corte era suficiente (16).

Evaluación ecográfica. Todos los exámenes de ultrasonografía fueron realizados por un ecografista reumatólogo experimentado utilizando un equipo MyLab 25 (Esaote) equipado con un transductor lineal multifrecuencia de banda ancha de 6-18 MHz. La técnica de exploración se realizó de acuerdo con las guías de la European League Against Rheumatism (EULAR )(17).

Las entesis del talón se examinaron bilateralmente con el paciente en decúbito prono con los pies colgando sobre el borde de la mesa de exploración a 90 ° de flexión.

Todas las entesis se escanearon primero en modo B (escala de grises), para detectar cualquier cambio morfoestructural y, posteriormente, con la técnica de Doppler de potencia (PD) para detectar cualquier aumento del flujo sanguíneo anormal a nivel de las entesis. Los siguientes hallazgos ecográficos indicativos de entesopatía fueron investigados y documentados en proyecciones tanto transversales como longitudinales en cada una de las entesis: engrosamiento, cambios estructurales, bursitis, vascularización anormal por técnica de DP, calcificaciones, erosiones óseas y entesofitos (18).

Diagnóstico de APs:

Luego de evaluaciones completas incluidas en el programa Reuma-check, se estableció o rechazó un diagnóstico de APs, accediendo a toda la información de la historia clínica electrónica. El diagnóstico se realizó en todos los casos por opinión del mismo reumatólogo experto. En caso de duda diagnóstica se utilizó la opinión de un segundo reumatólogo experto para el diagnóstico final de APs. Una vez establecido el diagnóstico, se verificó si se cumplían los criterios de CASPAR (19).

Reparos éticos:

El estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki y las regulaciones locales. Se obtuvo la aprobación ética para el estudio del comité de ética local del Hospital.

Análisis estadistico:

Se utilizó estadística descriptiva para resumir las características de los pacientes. Las variables continuas se expresaron como medianas y rango intercuartílico (RIC) o como media y desviación estándar (DE), y las variables categóricas se expresaron como porcentajes. Las comparaciones se realizaron mediante pruebas paramétricas y no paramétricas para variables continuas y prueba de chi cuadrado para variables categóricas. También se realizó un análisis de regresión logística multivariante utilizando compromiso axial como variable de resultado.

Results

Caracteristicas de los pacientes

Ciento treinta y nueve (139) pacientes con sintomas musculo esqueleticos más psoriasis o antecedentes familiares fueron ingresados al circuito Reuma-Check. El 52% ingresaron con sintomas musculo esqueleticos y psoriasis en placa y el 48% restante tenian un familiar con psoriasis.

Diagnostico y clasificación

De los 139 pacientes 73 (52% IC95:44-60) fueron finalmente diagnosticados de APs, todos cumplieron criterios de CASPAR. En la Tabla 1 se describen las caracteristicas de los pacientes diagnosticados (presentes y pasadas).

Compromiso Axial

De los 73 pacientes diagnosticados de APs, 33% (IC95: 22-44) presentaban compromiso axial clínico que cumplían con los criterios especificados. Un total de 37% presentaban hallazgos de imagenes, las características clínicas, de laboratorio e imágenes de la lumbalgia se muestran en el tabla 2.

En los pacientes con APS y compromiso axial se observo (con respecto a los que no tenían compromiso axial) mayor presencia (actual a pasada) de manifestaciones no musculo esqueléticas como uveítis e enfermedad inflamatoria intestinal, 42 vs 12 % respectivamente (p: 0,004), mayor numero de entesitis con una mediana de 0,5 vs 0 (p: 0,04), y un compromiso funcional medido por HAQ mayor, 0,8 vs 0,5 (p: 0002). En la tabla 3 se presentan el resto de las características diferenciales entre pacientes con y sin compromiso axial en el análisis univarido.
Las variables que presentaban una p menor a 0,1 fueron ingresados a un modelo de regresión logística binomial donde el compromiso axial fue la variable dependiente; y las variables que se asociaron en forma independiente fueron: presencia de manifestaciones no musculo esqueléticas y MASES. El análisis completo se observa en la tabla 4.

Discussions and conclusions

La epondiloartritis axial y la artritis psoriasica son los dos polos de una misma enfermedad, en la primera predomina las sintomas del compromiso inflamatorio de la columna vertebral y en el segundo predomina la inflamación de estructuras perifericas como artritis y entesitis (20). Pero así como el compromiso periferico existe en los pacientes con EsPax, lo mismo ocurre en la APs y el compromiso axial. El rango más amplio descripto de prevalencia es de entre 25 y 70 %, y los criterios que se utilizan para definirlo, siempre se han extrapolado de aquellos establecidos para espondilitis anquilosante y más recientemente espondiloartirtis axial (15, 21). En nuestro caso encontramos una prevalencia del 33%, comparable con lo repartado en la literatura (22). La definición del mismo se baso en un conjunto de datos clinicos, como la lumbalgia de tipo inflamatoria, la actividad por BASDAI y las maniobras sacroiliacas. Con respecto a la primera, la clasificación es la misma utilizadas en EspAx, en nuestra experiencia su prevalencia fue cercana al 90% (en pacientes con lumblagia) y un respuesta favorable a AINEs del 75%. En contraste, la prevalencia de lumbalgia inflamatoria en pacientes con APs o psoriasis se estima que es del 15 y 19% respectivamente, en nuestro caso obtuvimos una prevalencia de lumbalgia inflamatoria cercana al 30%, ya que la mayoria de los pacientes con sintomas axiales presentaban estas caracteristicas (23-25).

Las limitaciones en los movimientos de la columna, el dolor y las maniobras positivas, tambien fueron reportados en pacientes con APs, aunque un tercio de los pacientes tiene sacroileitis asintomatica detectable por imágenes (24, 27, 28), en nuestra cohorte las caracteriticas clinimetricas demuestra actividad de la enfermedad elevada y un alteración de la función fisica, expresadas por el BASDAI, BASFI y HAQ, este ultimo ademas demostro diferencias significativas en pacientes con y sin compromiso axial, adicionalmente las maniobras sacroiliacas fueron positivas en el 71% de los pacientes.

Si bien, la presencia del HLA B27 en la APs es de por si baja (menor al 40%), y su determinación se reserva casi exclusivamente para la espondilitis anquilosante pura, se ha encontrado que su positividad es importante no solo para la susceptibilidad de la APs con afectación axial, sino también para la determinación de las características clínicas, incluida la aparición más temprana de psoriasis y artritis; a su vez guarda una relación directa con la uveitis,  la agregación familiar y a compromiso en imágenes, este ultimo mayormente relacionado con el fenotipo de la espondiloartritis axial, cumpliendo criterios para la misma (29-31). Sin embargo, sabemos que la prevalencia del HLA B27 en varios sitios de latinomerica es menor a las cohortes del norte de europa (32). En un estudio donde se compararon ambas poblaciones (europea y latinoamericana) se observó una diferencia estadísticamente significativa en la positividad de HLA-B27, siendo mayor en la primera (83 vs.71% p: 0,0001)(33). En Argentina, la prevalencia de HLA-B27 reportada ronda en el 40%- 50% (33-35). En este estudio el 17% de lo pacientes con APs y compromiso axial eran positivos para le HLA B27.

Solo un 29% presentaba cambios positivos en la radiografia de sacroiliacas y un 40% cambios tipico en la RM. En general, solo unos pocos estudios han evaluado la frecuencia de afectación espinal radiográfica en pacientes diagnosticados de APs. Dependiendo de la clasificación utilizada, se ha reportado entre un 25% y 70% de los pacientes diagnosticados de APs tienen tal participación en combinación con los síntomas periféricos que confirman la APs (6), mientras que las cohortes de enfermedad temprana han informado una prevalencia del 5 al 28% de pacientes con alguna afectación espinal (36-38) junto con artritis periférica. Parte de la dificultad para evaluar los cambios radiográficos de la columna es que tales cambios que se pueden utilizar para confirmar los criterios modificados de Nueva York, pueden tardar muchos años en desarrollarse (39). Si bien, en los últimos años se ha destacado el rol de la resonancia magnética para el diagnóstico y la evaluación de los pacientes con EsPax, en los pacientes con APs  la afectación axial también puede ser evidente en la resonancia magnética, pero clínicamente ausente, por tal es deconocida la prevalencia real de estos cambios (40).

En el analisis uni y multivariado encontramos que los pacientes con APs y compromiso axial tenian una mayor carga de enfermedad, con mayores manifestaciones no musculoesqueletica como uveitis, mayor compromiso de entesis y menor capacidad funcional; datos similares reportaron otras cohortes, donde ademas incluian mayor severidad de la psoriasis, que en nuestro estudio no fue cuantificada (41).

Como debilidades de nuestro estudio podemos puntualizar en que el mismo rescata el dato del comrpomiso axial en forma retrospectiva, de tal forma que no pudimos establecer una temporalidad sobre este y el compromiso periferico, aunque contamos con los datos de demora al diagnostico. La no cuantificación de la psoriasis tambien creemos es un debilidad. Si bien el estudio no evalua tratamiento debido a que todos los pacientes son de reciente diagnostico y ninguno recibia otros tratamiento más que AINEs, seguiremos a los mismos en forma prospectiva para evaluar el impacto de los en todos los dominios de la APs, mientras esperamos que los grupos ASAS y GRAPPA puedana ayudarnos a una mejor definición de este compromiso en APs, y a los resultados de ensayos clinicos con drogas que utilicen este como un objetivo primario y no solo se extrapolen resultados de las cohortres de EsPax (42).

Como fortalezas, este es el primer estudio que evalua el compromiso  axial en APs en latinoamerica de forma completa, ya que arroja datos clinicos, de imágenes (incluida RM) y de laboratorios (incluido el HLA B27) y compara las diferencias entre pacientes con y sin compromiso axial.

En conclusión la prevalencia de síntomas axiales en nuestra cohorte fue de 33%, las características de la lumbalgia fueron en su mayoría inflamatorias y con actividad por BASDAI y alteración funcional por BASFI. Los pacientes con síntomas axial presentaban características de APS más severas.

 Consentimiento para la publicación: El manuscrito final ha sido revisado críticamente y aprobado por todos los autores y se le ha prestado la atención necesaria para asegurar la integridad del trabajo.

Interest Conflict

Todos los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses con respecto al presente estudio.

Financing

El presente estudio no tiene financiamiento

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