A Dra. Claudia Marques aborda algumas dúvidas sobre o desenvolvimento do vírus em pacientes com doenças reumáticas e fala sobre os estudos que estão sendo realizados no Brasil.
Em um diálogo com a Dra. Claudia Marques, reumatologista e professora do Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Brasil, diferentes questões e pesquisas sobre a Covid-19 e doenças auto-imunes são abordadas, tomando como ponto de partida que apesar da grande quantidade de informações que foram produzidas no último ano sobre a SRA-CoV-2, ainda existem algumas dúvidas, principalmente relacionadas à freqüência da Covid-19 em pacientes com doenças reumáticas.
No início da pandemia, o grande temor era que esses pacientes desenvolvessem formas mais graves da doença e que, até o momento, não está muito bem estabelecido, levando em conta que os estudos têm resultados diferentes a esse respeito.
Este novo videoblog aborda as diferentes preocupações sobre o vírus, sua vacinação e os testes que estão sendo desenvolvidos atualmente no Brasil para fornecer respostas.
Transcrição entrevista Claudia Marques
Estefanía: Olá pessoal. Bem-vindos a um novo videoblog na Global Rheumatology da PANLAR. Hoje estamos com a doutora Cláudia Marques, ela é reumatologista PhD, professora adjunta e trabalha no Hospital das Clínicas – Universidade Federal de Pernambuco. Doutora, como você está?
Cláudia Marques: Olá Estefanía, é um prazer enorme aceitar esse convite pra gente conversar um pouquinho sobre esse assunto tão interessante. É uma honra participar e estar aqui representando a Sociedade Brasileira de Reumatologia.
E: Comecemos por quais são os questionamentos sem resposta que pouco mais de um ano após a pandemia existem entre o covid-19 e os pacientes com doenças reumáticas?
CM: Então, ainda há muitas dúvidas! Algumas já até, talvez, foram esclarecidas, mas apesar da grande quantidade de informação que foi produzida no último ano, ainda algumas dúvidas permanecem. Principalmente relacionadas com a frequência de Covid nos pacientes com doenças reumáticas.
Então, os pacientes com doenças reumáticas têm mais Covid-19 do que os pacientes que não têm as doenças. A outra questão é sobre a gravidade desses pacientes. Então, no início da pandemia, o nosso grande medo é que esses pacientes iam desenvolver formas mais graves e isso ainda não está muito bem estabelecido, que os estudos têm resultados diferentes em relação a isso.
E a terceira questão é relacionado com os medicamentos. Os medicamentos usados para tratamento da doença reumática e não do Covid, acho que nem é foco da nossa conversa aqui.
Então, uma coisa que parece que já está bem estabelecida é relacionada com o corticoide, dos que a gente irá conversar um pouquinho mais pra frente.
Mas em relação aos outros medicamentos os resultados ainda são um tanto diferentes, também, nos diversos estudos. É um pouco cedo para que a gente consiga tirar conclusões sobre essas questões.
A princípio, em relação a frequência de Covid nos pacientes com doença reumática, parecia que era a mesma coisa, mas tem alguns estudos mostrando que talvez seja um pouco maior do que na população geral.
E: Quais questionamentos clínicos têm surgido desde o ponto de vista reumatológico após tudo isto?
CM: Acho que a grande dúvida que resta, ainda, em relação a parte clínica reumatológica é em relação a atividade de doença, das várias doenças e a interação com a Covid. Sobre dois aspectos:
O primeiro relacionado com se o paciente está em atividade de doença, se ele tem uma Covid-19 mais grave. E a outra questão é o pós-Covid. Então aqueles pacientes que têm Covid desencadeiam atividade de doença na fase em que ele se recupera da Covid-19. Até porque, talvez, você já tenha visto, existe uma síndrome pós-Covid caracterizada por uma série de alterações articulares, cutâneas, neurológicas, isso devido àquela tempestade de citocinas que acontece durante a infecção. Então, essa pergunta relacionada ao desencadeamento de atividade pós-Covid, também não está respondida. E talvez essa seja a grande dúvida reumatológica relacionada com a Covid, então a atividade de doença e a interação com a infecção.
E: Quais considerações deveria ter um paciente de for positivo para SARS-CoV-2?
CM: Ao paciente com doença reumática que está infectado pelo Sars-CoV-2, a gente deve olhar de forma diferenciada.
Então naquele paciente que está bem, que está controlado a sua doença, a recomendação é que a gente interrompa o tratamento imunossupressor por uma questão mais de cuidado e evitar que ele, possivelmente desenvolva alguma forma mais grave. Embora isso ainda não esteja muito bem estabelecido.
No entanto, aquele paciente que está em atividade da doença reumática e que têm Covid, eu vou ter que levar em consideração uma série de fatores, porque pode ser que eu interrompendo o tratamento da doença reumática, deixo o paciente mais suscetível até uma infecção mais grave, uma vez que a atividade da doença também é inflamatória e eu posso juntar ali as duas respostas. Então, isso vai ter que ser avaliado individualmente.
Mas, de uma maneira geral, no paciente que se encontra controlado é possível que a gente interrompa o tratamento durante 14 dias aproximadamente. Isso é o que está posto na maioria das recomendações. E eu poderia reintroduzir o tratamento, caso o paciente melhore em 14 dias, ou 10 dias do teste confirmatório com 72 horas de ausência de febre. Então naquele paciente que evoluiu bem, com uma Covid-19 tranquila é possível que a gente reintroduza o tratamento, mas de novo isso deve ser avaliado de forma individual.
E: Quais são os principais aspectos a levar em conta no desenvolvimento de uma doença grave que possa levar aos cuidados intensivos?
CM: Os estudos, mais ou menos, têm demonstrado praticamente a mesma coisa em relação a isso, aos desfechos de gravidade, então o que é que está bem estabelecido? A idade, pacientes mais velhos têm maior risco, a presença de comorbidades como hipertensão, diabetes, doenças cardíacas, doenças cardiovasculares de uma maneira geral. O uso de corticoide, isso também se repete em vários estudos, na verdade todos os estudos publicados até agora em várias doenças que usam corticoide, atribui o uso crônico numa dose acima de 20mg por dia de Prednisona ou equivalente, como sendo um fator.
No entanto, existem outros fatores, como por exemplo: no nosso estudo da nossa coorte aqui no Brasil, o primeiro artigo que a gente publicou, a gente conseguiu demonstrar que pacientes que têm um grau de imunossupressão mais alto, como por exemplo: usando pulsoterapia de ciclofosfamida ou de corticoide de metilprednisolona, tiveram risco maior de internamento em terapia intensiva e morte.
Estes dados, eles não foram reproduzidos em outros estudos, que foram publicados com desenho semelhante e ainda é muito cedo com os dados iniciais da nossa coorte afirmar isso. Até porque foi um corte transversal que nós fizemos durante esse período de acompanhamento, mas assim, muitos colegas têm visto isso na prática clínica. Que os pacientes mais imunossuprimidos têm um desfecho pior.
O Contrário não tem acontecido com o uso de medicamentos biológicos, principalmente com os anti-TNFS que também é um resultado que vem se repetindo, parece ter um efeito protetor, então quem usa anti-TNF teve um risco menor de ir para UTI e de até internamento de uma maneira geral, só não teve essa proteção em relação ao desfecho morte, mas para ventilação mecânica, UTI e internação ele deu também um possível efeito protetor, isso tem se repetido nos estudos.
As outras classes de biológicos não mostram, nem o efeito protetor, nem o efeito deletério, é um efeito neutro, vamos dizer, quando a gente fez a análise. Mas se fosse para hoje a gente elencar os principais fatores seriam esses: idade, presença de comorbidades e uso de corticoide.
E: Respeito aos corticoides, o que devem levar em conta os pacientes que os utilizam?
CM: Aquele paciente que está bem, voltando de novo, a gente precisa individualizar. Aquele paciente que está bem, tá fora de atividade de doença o ideal é que a gente tente diminuir a dose do corticoide, de preferência retirar, até mesmo antes dele ter a infecção, porque isso provavelmente vai fazer a diferença, caso ele venha apresentar Covid.
Então, na verdade essa é uma recomendação que sempre é feita para pacientes com doenças reumáticas, tentar manter o corticoide na menor dose possível.
Caso o seu paciente desenvolva Covid19 e seja possível diminuir a dose do corticoide sem retirar bruscamente, porque isso também não é recomendado. Então tenta reduzir um pouquinho a dose, embora o que faz diferença não é o uso do corticoide durante a infecção, mas é o uso prolongado do corticoide.
Então se fosse para dar uma recomendação agora, eu diria para os doutores que acompanham esses pacientes, que eles tentem reduzir a dose do corticoide se for possível.
Se não for possível, aí você vai ter que manejar o paciente que venha a se contaminar, que venha apresentar Covid, mesmo usando o corticoide e tentar controlar os outros fatores. Mas a recomendação é essa, tentar manter a menor dose possível.
E: Como devem ser manejados os imunossupressores e demais tratamentos subministrados a estes pacientes?
CM: Bom, o raciocínio é semelhante ao do corticoide, então a recomendação é se o paciente tem Covid e usa um imunossupressor e ele está bem da doença, então de novo individualmente, você deve analisar se ele pode ou não ficar sem o tratamento. Então está super bem, fora de atividade de doença, suspende o imunossupressor durante aquele período.
No entanto, alguns pacientes estão precisando do imunossupressor naquele momento, então não tem como a gente retirar. E aí você vai ter que entrar com outras medidas para tratamento da Covid, se o paciente estiver muito grave, por exemplo, a gente pode recomendar o uso de imunoglobulina endovenosa que aí eu vou conseguir resolver a atividade da doença, controlar até a própria Covid e tentar tirar o paciente daquilo.
Então, às vezes na retirada do imunossupressor, deixando a atividade de doença solta, isso pode ser um fator que agrave a Covid19. Então a gente tem uma expressão em português, não sei se você entende? Mas é “se correr o bicho pega, se ficar o bicho come”. A gente vai ter que analisar caso a caso e saber aonde eu devo ir, até onde eu posso retirar e como eu devo manejar esse paciente.
E: Como conseguir mais informações nesta população? Considerando que devemos não apenas analisar o efeito do vírus no organismo, como também a vacinação?
CM: Mais informações serão produzidas com estes estudos de acompanhamento de longo prazo. Até o momento os estudos são ainda muito de cortes transversais, poucos estudos ainda estão demonstrando resultados de acompanhamento desses pacientes.
Então no início da epidemia eram relatos de casos, ao longo do tempo isso foi melhorando o desenho dos estudos eles foram ganhando uma robustez, mas as maiores informações virão desse acompanhamento.
Em relação à questão da vacina, obviamente estudos semelhantes vão ter que ser desenhados. Aqui no Brasil já está em fase de aprovação ética o estudo que vai acompanhar a vacinação de pacientes com doenças reumáticas, também um estudo que está sendo patrocinado pela Sociedade Brasileira de Reumatologia. Então teremos essas respostas daqui a algum tempo.
Na nossa coorte, a gente atualmente está com quase 2.000 pacientes incluídos entre casos e controle, os controles são pacientes que não tem Covid. E a ideia é a gente acompanhar esses pacientes, pelo menos por 6 meses, mas como a epidemia está se mantendo durante muito tempo, provavelmente a gente vai estender esse período de acompanhamento. Estão aparecendo desfechos que a gente não esperava, como a reinfecção, por exemplo, isso não estava previsto. A gente achava que, em tendo uma vez, o paciente não teria mais. Então alguns casos de reinfecção, tudo, então o estudo ele é vivo! Ele está sendo modificado a medida que a epidemia está acontecendo.
Então, respondendo ao que você perguntou os melhores dados, os dados mais robustos virão desses estudos de acompanhamento de longo prazo.
E: Até hoje, o que podemos dizer aos pacientes que perguntam pelo covid-19 e pelas vacinas?
CM: Eu acho que o mais importante em relação a Covid que os pacientes perguntam é em relação ao risco e eu acho que é importante que se coloque que o risco parece ser semelhante ao da população geral. O risco de Covid de uma maneira geral, mas que pode haver um desfecho mais grave nesses pacientes em uso de imunossupressores.
Uma outra questão é em relação às medidas protetoras, esse discurso que é muito importante o distanciamento social, o uso de máscaras, lavar as mãos e o uso de álcool. Isso não deve acabar, mesmo no paciente que esteja vacinado.
Então mais importante até do que a informação do remédio ou da gravidade é você insistir com seu paciente de que essas medidas protetoras são muito mais eficazes.
Um dos resultados do nosso estudo mostrou que os pacientes, quando a gente comparou os que tiveram Covid com os que não tiveram na nossa amostra, mostra que quem teve Covid não cumpriu o distanciamento social em 60% dos casos. Enquanto que quem não teve Covid esse número foi bem menor, isso teve até diferença estatística lá na nossa análise. Então mostrando que provavelmente a pessoa pegou Covid, porque ela se expôs a Covid e não porque ela tinha uma doença reumática, então acho que isso é muito importante.
Em relação a vacina é importante, eles sempre perguntam: Posso tomar a vacina para Covid? E a recomendação é sim, devem tomar a vacina. Dependendo do grau de imunossupressão talvez a virada vacinal, a produção de anticorpos não seja tão eficiente, então doses mais altas de corticoide, alguns imunossupressores, uso de alguns biológicos, rituximabe, por exemplo, pode reduzir essa resposta vacinal, mas não há contraindicação. A recomendação é vacinar todo mundo, que o benefício vai ser muito maior.
E: Como vai a coorte do Brasil nas pesquisas que realizam que dados iniciais você pode compartilhar conosco?
CM: Como te falei, atualmente a gente tem quase dois mil pacientes incluídos, são mil casos de Covid19, mil e noventa de Covid-19 em pacientes com doença reumática e oitocentos e poucos sem Covid19.
Nós temos já dois artigos publicados, o primeiro foi do protocolo, o segundo foi esse que te falei da análise das primeiras oito semanas.
Atualmente a gente está preparando uma força tarefa, vários artigos que vão ser publicados relacionados principalmente aos pacientes com artrite reumatoide, com espondiloartrite e com lúpus.
O interessante é que esses resultados são muito parecidos. A gente não conseguiu demonstrar que por exemplo pacientes com lúpus tinham maior gravidade do que os pacientes com espondiloartrite ou com artrite reumatoide, pelo menos nessa análise inicial. Lembrando que é uma análise transversal, ainda não é do acompanhamento dos pacientes em longo prazo.
Então a gente fez um recorte nesse momento até janeiro, fizemos o levantamento e estamos em fase de análise, mas o que eu posso te adiantar é o que a gente já conversou, no que já foi publicado que o corticoide foi muito associado com os desfechos mais graves o anti-TNF que teve esse efeito protetor e essa questão do distanciamento social que também foi importante, mostrando que aumentou o risco de Covid19.
Um outro dado interessante que talvez seja mais informativo é que não houve nenhum efeito da hidroxicloroquina nos pacientes que faziam uso crônico da medicação, inclusive tem um outro estudo que não faz parte da coorte, mas é um estudo grande que nós fizemos aqui. Que avaliou o efeito do uso crônico da hidroxicloroquina em pacientes que tinham doença reumática, comparando com o contato intradomiciliar que não usava hidroxicloroquina e a gente viu que a frequência de infecção foi parecida nos dois grupos.
Então nós também não conseguimos demonstrar esse efeito protetor. E uma coisa interessante também que vem sendo falada é que esse paciente, talvez ele se sinta protegido e até se exponha mais em relação a Covid. Esse uso da hidroxicloroquina assim como vem acontecendo com outras medicações para tratamento da Covid.
Então isso é o que eu posso te adiantar, em breve teremos mais resultados quando a gente terminar de fazer essa análise, mas interessante é esse dado de que não houve diferença de gravidade entre as três doenças.
A gente analisou também o percentual de óbitos e também foi a mesma coisa em lúpus, artrite reumatoide e espondiloartrite.
E: Como percebe a pandemia no seu país? Além das variantes, considera que pode afetar aos pacientes reumáticos?
CM: Aqui está difícil, né? Acho que vocês todos tem acompanhado as notícias relacionadas ao Brasil e a forma como toda crise está sendo gerenciada pelos nossos governantes e na verdade isso afeta não só os pacientes com doenças reumáticas, acho que afeta o Brasil inteiro, todas as pessoas.
O número de óbitos é cada vez maior e hoje em dia nós respondemos por um terço dos óbitos no mundo inteiro, então claro que os pacientes com doença reumática e com outras comorbidades, possivelmente sofrem mais. Não é que aumenta a frequência de infecção, mas se eles pegam, talvez, tenham desfechos mais graves.
Então eu acho que esse é o grande impacto e sinceramente nós não vemos perspectiva de melhora nos próximos meses, as medidas de contenção não são eficazes, são diferentes nos vários cenários.
Nós temos uma população muito pobre, uma desigualdade social muito grande e não é possível que se faça isso de uma forma eficaz para todo mundo.
Então realmente um país continental, de dimensões continentais, com vários cenários diferentes sociais, isso com certeza afeta e sinceramente eu não vejo quando isso vai acabar. Eu achei que esse ano ia terminar, mas possivelmente passaremos o próximo ano aqui todo, ainda nessa situação.
E: O que podemos dizer aos médicos e pacientes com relação a este assunto para terem uma abordagem muito clara e integral?
CM: Então, acho que para médicos e pacientes o mais importante é a recomendação de manter afastamento social, manter as medidas protetoras, uso de máscara, lavar as mãos, álcool se não for possível a lavagem das mãos. Isso é o que demonstra que é eficaz nessas medidas de combate a Covid19. Então eu acho que essa é a mensagem que tem que ficar.
As outras questões de gravidade, de uso de medicamentos ou não, é se você evita o contágio, você não vai chegar na necessidade de manejar com essas outras questões.
Então eu acho que o mais importante é essa mensagem, mesmo que o paciente seja vacinado ele precisa manter o distanciamento social e essas medidas protetoras.
Existem relatórios de casos de Covid pós-vacina, a gente ainda não conhece exatamente como é que essas vacinas funcionam nesse tipo de paciente.
Então eu acho que essa é minha mensagem para deixar aqui: Lavem as mãos, mantenham o distanciamento social e usem a máscara. Isso vai ser mais importante.
E: Doutora, muito obrigada por esta participação e por compartilhar conosco este assunto tão importante.
CM: Estefanía, eu que agradeço! Agradeço o convite ao Panlar. Estou extremamente honrada de ter participado, espero que eu tenha me feito entender. Desculpa não falar em espanhol, mas foi um combinado nosso que eu falaria em português e depois as legendas serão colocadas em inglês. Não sei se tudo será possível traduzir para o inglês, mas espero que ele consiga, a pessoa que vai fazer as legendas.
Mas muito obrigada! Foi um prazer enorme e me coloco à disposição.
Aí tem o meu contato, você pode colocar a disposição das pessoas se for o caso, tá bom?!
