E- ISSN: 2709-5533
Vol 5 / Ene - Jun [2024]
globalrheumpanlar.org
Columna
Trayectorias
Autor: Alberto Palacios. Jefe del Departamento de Inmunología y Reumatología del Hospital de los Angeles Pedregal en CDMX
DOI: https://doi.org/10.46856/grp.22.e183
Cita: Palacios Boix A. Trayectorias. Global Rheumatology. Vol 5/ Ene - Jun [2024] Available from: https://doi.org/10.46856/grp.22.e183
Fecha de recibido: 16 Febrero / 2024
Fecha de aceptado: 12 Marzo / 2024
Fecha de publicado: 21 Marzo / 2024
Hace cuarenta años me asomé por primera vez a la Reumatología de manera formal. Mi rotación por ese departamento en el INCMNSZ comprendía tres meses que tuve que acomodar con las otras rotaciones necesarias para emprender mi subespecialidad. Cursaba el tercer año de la Residencia en Medicina Interna y creía resuelto mi futuro. Ya era padre de dos hijos y tenía bastante abandonada a su madre en medio de guardias, publicaciones y ahora, además, seminarios temáticos que constituyeron en adelante la fuente de evaluación de mis capacidades histriónicas a la par con mi acervo de conocimientos. El primero de tales retos fue una descripción de las manifestaciones reumáticas de la diabetes mellitus, que fue muy celebrada por mis colegas y, me atrevo a afirmar, allanó el camino para ser aceptado como residente de la subespecialidad pocos meses después.
No me detendré más en esta etapa, salvo por haber advertido, desde el origen, que podía amalgamar mi interés por las ciencias básicas aplicadas a la fisiopatología con un deleite hacia los procesos afectivos que merodean al padecimiento crónico.
Mi jefe entonces, el Dr. Donato Alarcón Segovia, notable mentor después en estos mismos derroteros, se atrevió a sugerir que debía continuar mis estudios en el Wellesley Hospital de Toronto para desentrañar los recovecos de la Fibromialgia, síndrome que había sido descrito tiempo atrás para desconcierto de propios y extraños. Pese a su intuición, decliné para dedicarme de lleno a la Inmunología, que en aquellos años debutara como un campo ignoto digno de explorarse para develar los secretos de los fenómenos inflamatorios autoinmunes. No me equivoqué, pero el sabor de un hueco para investigar el sufrimiento humano siguió dictando mis intereses. Habría de retomarlo tres lustros después.
Ya entonces tenía un ofrecimiento de continuar adentrándome en la psicopatología, es decir, emprender estudios en el extranjero en Psiquiatría, promesa que no habría de cumplirse, ante todo por mi reticencia a seguir bajo la sombra de mi padre. Uno difícilmente sabe discernir qué tropiezos encierra la senda edípica cuando no está del todo analizado.
Sea como fuere, al despuntar la primavera, y tras haber declinado una invitación para hacer la Maestría en Educación Médica en Estados Unidos, me incorporé al Departamento de Inmunología y Reumatología impulsado por un buen amigo, Arnoldo Kraus, quien sería mi confidente y protector durante ese primer año de fellowship dadas las presiones académicas (y emocionales) que logré vislumbrar pero no anticipé del todo. Debo admitir que fue una etapa de hondas confusiones y grandes expectativas, que pusieron a prueba mi estabilidad y mi inteligencia.
Por ventura, el enfrentarme de lleno al dolor y a la discapacidad de los enfermos reumáticos aunó más mi interés en el deterioro emocional que acompañaba tal sintomatología. Era obvio que no había deformidad que no se revistiera de un duelo profundo y que ningún dolor físico estaba desprovisto de un trágico desconsuelo o una pérdida de garantías. Los pacientes acudían a nuestros consultorios en la vieja unidad de consulta externa, próxima a la entrada posterior del hospital, para ocupar los espacios más amplios, por supuesto, dado que la mayoría acudía en silla de ruedas o acompañados de un séquito de familiares que completaban la historia clínica con anécdotas e infortunios.
No había mucho que ofrecerles, aún más. Los esteroides sistémicos acarreaban enormes efectos indeseables, las sales de oro se destinaban a unos cuantos que podían pagarlas o que las toleraban (la tristemente célebre “crisiasis”), mientras que la D-penicillamina y la hidroxicloroquina – que de suyo escaseaban– daban resultados tan lentos como desesperantes. En suma, veíamos cómo se deformaban gradualmente, cómo eran presa de complicaciones o, peor aún, cómo nuestros fármacos, por más candor que les imprimíamos, causaban más daño que beneficio.
Dos hallazgos importantes ocurrieron a la par de tan deficiente arsenal terapéutico. El primero de ellos fue un aliciente y pronta decepción. Una compañera de años previos, la Dra. Josefina Sauza, de origen regiomontano, había iniciado un protocolo con un medicamento denominado Benoxaprofen que daba resultados sorprendentes en enfermos con artritis reumatoide. Yo retomé los casos que seguían en vigilancia de fase tres y era notorio lo bien que había remitido su enfermedad, algo inusitado en aquellos años. Desafortunadamente, aparecieron diversos reportes de hepatotoxicidad de la droga en cuestión y fue retirada de inmediato junto con nuestra esperanza y el bienestar de los trece pacientes que la habían recibido. Volver al tratamiento convencional fue una decepción para todos.
El segundo fue la observación de que el metotrexate, droga antineoplásica usada en leucemia y algunos tumores sólidos, podían reducir la actividad de linfocitos incitados para penetrar las articulaciones inflamadas cuando se le empleaba a dosis bajas semanales. Esta información, que tardaría todavía unos años en generalizarse en el mundo, resultó determinante para el tratamiento de las artropatías inflamatorias. Pronto se extendió a la artritis psoriásica y a las espondiloartropatías con un éxito sin precedentes. Debo añadir que al principio llegamos a hacer biopsias de hígado a los pacientes que desarrollaban una mínima hepatotoxicidad, temerosos de repetir el escándalo del Benoxaprofen. El estudio original lo habíamos descubierto – como niños abriendo regalos de Navidad – Kraus y yo en Seminars in Arthritis and Rheumatism en el otoño de 1983 y de inmediato empezamos a aplicarlo. Pocas veces en mi bisoña carrera académica me había sentido que conquistaba un nuevo mundo, y creo que han sido contadas ocasiones desde entonces.
Incluso a mi llegada al Reino Unido para hacer un post-doc en Reumatología, la reticencia para emplear el metotrexate era generalizada. Cuatro años después, a mi regreso a México, todos los médicos que conocí en aquella estancia lo usaban y tanto las sales de oro como la D-penicilamina estaban en franco desuso.
Mi regreso también contempló los primeros visos de la "Terapia Biológica" con el descubrimiento de que la inhibición del factor de necrosis tumoral era mucho más efectiva en modelos murinos que la tolerancia oral o la manipulación de colágeno de tipo II.
No obstante estos avances en el terreno terapéutico y la contribución de la epidemiología para buscar mejores métodos de evaluación del beneficio y pronóstico de los enfermos reumáticos, los síntomas afectivos y la depresión seguían campeando en mi consulta. No había día en que algún paciente aquejara el abandono de su pareja, el despido de su empleo, la dificultad para tener relaciones sexuales, el abuso de los hijos o el deterioro irremisible de su situación económica. Cada uno de estos desenlaces afectaban su perspectiva cotidiana y su expectativa de vida ante nuestra creciente impotencia.
Sería ingenuo presuponer que uno como médico puede hacer mucho más que escuchar y alentar, de ahí la importancia de contribuir con mi experiencia y ciertas técnicas de orden práctico para mejorar la calidad de vida y la adherencia terapéutica de los pacientes con padecimientos crónicos.
En tal sentido, las décadas recorridas me han enseñado mayor humildad y mejor calidad de escucha, lo que redunda en cobijo afectivo frente al dolor y mesura en el uso de antiinflamatorios y fármacos biológicos. Si bien la inmunosupresión ha sido el sustrato terapéutico de los fenómenos autoinmunes, como resulta obvio, su exceso conlleva resultados catastróficos y efectos indeseables con los que la cuesta se hace más azarosa.
Pero ciertamente faltaba redondear la experiencia clínica con una visión más analítica de la narrativa que entraña todo padecimiento.
Hace diecinueve años decidí, tras haber constatado la sorpresa de mi padre, estudiar psicoterapia. Mi falta de un respaldo formativo en las enfermedades mentales me puso en contacto con el Pabellón 9 de Psiquiatría del Hospital Español, a cargo del Dr. Carlos Serrano, con quien (además de sus pares y residentes) estaré agradecido de por vida.
En los cinco años siguientes aprendí a sumergirme y resignificar los procesos mentales como nunca antes, desde Sigmund Freud y Donald Winnicott hasta Mark Solms, Christopher Bollas, Laurent Assoun, André Green y tantos otros brillantes psicoanalistas contemporáneos.
Quiso mi inconsciente y, porqué no, la rivalidad edípica, que no terminara la formación anhelada, pero me trajo apareada la mayor felicidad de mi existencia en dos hijas que iluminan a diario mi camino.
Hoy, más resuelto y añejo, puedo dedicarle una atención especial a mis enfermos, percibir su llanto interno, cobijar sus heridas y, sin falsas pretensiones, acompañarlos hacia un futuro más venturoso en el arduo trayecto de la enfermedad y el dolor. Acaso tal ejercicio es concierto, epifanía, y odisea en un solo cometido.
