William Osler, el padre de la medicina moderna

Foto 1 . William Osler 

William Osler nació el 12 de julio de 1849 en Bond Head (Canadá), actualmente Ontario; hijo de un clérigo anglicano, estudió en la universidad McGill, en Montreal, donde obtuvo el doctorado en Medicina, en 1872. 

Su formación fue integral y global ya que después cursó estudios de posgrados en Europa por dos años; en la universidad de Londres, donde estudió fisiología entre 1872 y 1873, continuó en Berlín, en donde conoció a Rudolf Virchow, y luego en Viena, que eran de las ciudades más desarrollados en la Medicina. Además se dedicó al estudio de la histología, fisiología, patología y en el conocimiento de la clínica hospitalaria. (1) 

A su regreso a Canadá trabajó como patólogo y de esta forma empieza a desarrollar su faceta de investigador, en los que combina la clínica con la patología. Su estilo era estudiar las enfermedades al lado de la cama, como lo sugería la escuela de Leyden, desde el siglo XVII. 

Su carrera fue muy completa y tuvo la oportunidad de ejercer en su natal Canadá pero también formar la Escuela de Medicina del Johns Hopkins en Estados Unidos y trabajar en la Universidad de Oxford en Inglaterra lo que ayuda a explicar entre otras cosas su notable influencia como forjador de la medicina occidental moderna. 

Fue un profesor sobresaliente y se encargó de la docencia en la universidad de McGill, a los 26 años, como patólogo en el hospital general de Montreal. En esa época aprendió de Sir Arthur Conan Doyle (el creador de Sherlock Holmes); el método Zadig, tomado de Zadig of Destiny; una novela escrita en 1747, por Voltaire y que fue un trabajo muy celebrado en la época de la ilustración , narra las aventuras de un filósofo (Zadig) en la antigua Babilonia y se basa en el cuento persa “Las tres princesas de la serendipia” que presenta a la vida humana controlada por lo que se considera el destino, más allá que de su propio control.  

La obra de Voltaire fue muy reconocida y tuvo influencia en diferentes personajes como Auguste Dupin creado por Edgar Allan Poe y Sherlock Holmes, el paradigma del análisis deductivo creado por el médico y escritor Arthur Conan Doyle. Zadig tenía un interés por la naturaleza y los detalles, lo que Osler aplica en las descripciones de las historias clínicas, para realizar los diagnósticos (2).

En 1884 se fue a Filadelfia, en la Universidad de Pensilvania, y en 1888 lo nombran jefe de la cátedra de Clínica Médica y del servicio de clínica del Hospital de Hopkins. En 1890, Osler a los 41 años era el clínico más importante de Estados Unidos y fue nombrado profesor jefe médico del hospital de John Hopkins en Baltimore. 

Cuentan además, en lo personal, que tenía un impulso incontrolable de hacer bromas pesadas que constantemente lo metían en problemas. Dos años antes de llegar a Hopkins, recuerda la misma institución, había engañado a una revista médica respetada para que imprimiera un artículo falso y extravagante, y después de eso, el editor de la revista se negó a publicar a Osler o tomar su trabajo en serio (3). 

Pero mejor recordar la historia de este icónico médico (Foto 1)  a través de una nueva Entrevista con la historia:

Con usted se dice que hubo una transformación… ¿Cómo fue eso?

Sí, quizá podríamos afirmar eso. Empecemos recordando que en 1893, a los 44 años, inauguré la escuela de Medicina del Johns Hopkins como clínico y profesor, por lo que algunos ahora me denominan un gran líder; junto a otras grandes personalidades médicas como William Henry Welch (patólogo); William Halsted (cirujano); y Howard Kelly (ginecólogo), por lo que nos llamaron “Los 4 grandes del hospital de John Hopkins” (3). 

El currículum de enseñanza de la medicina que iniciamos en  Baltimore fue un ejemplo para el mundo , enseñando medicina a los estudiantes al lado de los enfermos. (Foto 2) 

Hay que considerar que viví en una de las edades de oro de la medicina con descubrimientos tan importantes como los rayos en 1895, el electrocardiograma en 1908, el conocimiento la etiología de algunas enfermedades infecciosas como la tuberculosis en 1882, la sífilis en 1905 y la introducción de la aspirina como medicamento y para tratar la fiebre reumática en 1895, el suero antidiftérico en 1889 y el salvarsan para tratar la sífilis en 1909 y el desarrollo de técnicas diagnósticas para la exploración del corazón, el aparato respiratorio, digestivo, sistema nervioso central, aparato locomotor, el sistema endocrino, el metabolismo, las infecciones, la hematología, la bioquímica, la radiología y los grandes textos médicos. Podríamos decir que era el inicio de la medicina moderna. Esa era mi época.

Sentía una gran admiración por Hipócrates y por Sydenham (4), por ello mi insistencia en la enseñanza al lado del paciente, la información a través de las revistas científicas y era un crítico de la falta de publicaciones de la experiencia de los médicos norteamericanos; criticaba la polifarmacia, a pesar de la falta de medicamentos para esa época; pero siempre fui insistente en la importancia del conocimiento de la semiología y en las técnicas de la exploración clínica y corroborar los desaciertos mediante la autopsia. (1-3).

¿Y su vínculo con la Reumatología?

Mediante la observación cuidadosa de los pacientes y la correlación con las autopsias practicadas hice contribuciones a enfermedades que hoy forman parte del campo de la Reumatología.(5,6,7) 

• Lupus Eritematoso: En 1895 describí una enfermedad de "etiología desconocida con lesiones cutáneas polimórficas, artritis ocasionalmente y un número variable de manifestaciones viscerales" "que denominé eritema exudativum multiforme siendo el primero en informar manifestaciones sistémicas sin cambios cutáneos (7) . Me llevé el mérito en 1904 de la descripción de los componentes clínicos y anatomopatológicos del lupus eritematoso sistémico (LES) que venía estudiando en series de autopsias desde 1885. Demostré que existían lesiones sistémicas que partían de  lesiones vasculares características, produciendo la afectación de diversos órganos, las cuales le di el nombre de vasculitis. Un gran número de enfermedades infecciosas estudiadas y descritas por mí, se presentaban con artralgia y verdaderas artritis, lo que desde el punto de vista sintomático, constituyen diagnósticos diferenciales para la Reumatología (5,6). 

• Vasculitis de Churg Strauss:  En 1900 en conferencia en el Johns Hopkins Hospital Medical Society, describí una enfermedad caracterizada por asma con cianosis, lesiones purpúricas, artralgias, mialgias  y eosinofilia. Posteriormente es lo que se correspondió con el  Síndrome de Churg-Strauss (5). 

• Fiebre reumática: En mi época la carditis por fiebre reumática ya tenía una incidencia alta, entre 58 a 72 %.  Informé que las enfermedades infecciosas como la salmonelosis, la meningitis, la meningococica y la gonorrea son de tipo séptico, a diferencia de la fiebre reumática, que es de tipo reactivo, un concepto extraordinario para la época. Utilicé los salicilatos para tratar los dolores articulares de la fiebre reumática.(5) 

Tengo algunas otras descripciones a lo que hoy hace parte de la especialidad de la reumatología (7) 

• Enfermedad de Osler-Libman-Sacks o endocarditis verrugosa en lupus eritematoso sistémico
• Describí las complicaciones viscerales del lupus eritematoso sistémico
• Describí la forma nodular del mixedema pretibial

Por supuesto los internistas y varios subespecialistas me tienen también en alto aprecio y hay varios síndromes, maniobras, fenómenos y signos descritos con mi nombre (1-3 ): 

• Enfermedad de Rendu-Osler-Weber-Dynamic: es la combinación de telangiectasias hemorrágica hereditaria asociada a malformaciones vasculares en la piel y en las mucosas, además de fístulas pulmonares.
• Síndrome de Osler: es la asociación de dolores como cólicos con típica irradiación al dorso, asociado ictericia, escalofríos y fiebre, generando por la litiasis en la ampolla de Vater y al síndrome de vena cava inferior 
• Síndrome Osler-Vaquez:  al describir la policitemia rubra vera 
• Maniobra de Osler: se utilizan los casos de pseudo-pertension en aquellos casos con aterosclerosis y al utilizar el esfingomanómetro, se encuentra artificialmente alta la presión sistólica, ocasionando por las calificaciones de la pared arterial 
• Fenómeno de Osler: es la aglutinación y plaquetaria que observó durante su pasantía en Londres.
• Signo de Osler: se le denomina a la pigmentación ocre en l esclerótica de los pacientes con ocronosis o alcaptonuria. 
• Triada de Hessel-Osler: es la asociación de neumonía, endocarditis y meningitis asociada por neumococo 
• Enfermedad de Osler-Libman-Sacks o endocarditis verrugosa en los lupus eritematosos sistémico. 
• Enfermedad de Jaccoud-Osler-Linman o endocarditis bacteriana. 
• Describió la enfermedad nodular del mixedema pretibial.
• Describió los nódulos de Osler en la endocarditis. 

¿Y de su llegada a Johns Hopkins?

Hay varias teorías. Una dice que, Billings, el planificador del hospital, generalmente se le atribuye haberme contratado, pero según Simon Flexner, biógrafo del colega  Welch, yo era en realidad una segunda opción. 

Cuando Welch defendió el caso mío, Billings estuvo de acuerdo con desgano, creyendo que yo estaba demasiado interesado en la patología, un campo que Welch había cubierto bien. 

Fue entonces cuando Billings hizo una parada entre trenes en Filadelfia y fue a mi apartamento a pedirme que me hiciera cargo del departamento médico del Hospital Johns Hopkins y dije que sí sin dudarlo. Esta breve entrevista de trabajo, dicen ahora, cambió el curso de la medicina estadounidense.(3)

Si pudiera decirme cuatro elementos clave de su legado, ¿cuáles serían?

Podría mencionar en primer lugar la enseñanza al lado del paciente; lo segundo sería el nuevo currículo, la educación médica y la promoción de la investigación en los estudiantes; lo tercero sería el conocimiento de la historia y el humanismo y, finalmente, el amor a la medicina interna.

Quizá mi mayor contribución fue el establecimiento del programa de residencia médica, ahora la norma en la mayoría de los hospitales de formación. A través de este sistema, los médicos en formación constituyen una gran parte del personal médico de un hospital. 

Me enorgullece saber que la palabra Aequanimitas estampada en el escudo del Departamento de Medicina del Hopkins está escrita en honor a mi ensayo del mismo nombre (8). (Foto 3) 

El término significa imperturbabilidad lo consideré como la principal cualidad de un buen médico. Tener frialdad y presencia de ánimo en todas las circunstancias, calma en medio de la tormenta, claridad de juicio en momentos de grave peligro. En pleno desarrollo, tiene la naturaleza de un don divino, una bendición para el poseedor, un consuelo para todos los que entran en contacto con él. 

Al comienzo de su residencia, ahora todos los pasantes del Johns Hopkins reciben una copia de este ensayo, tanto para reforzar su espíritu como para refrescar sus recuerdos durante las pruebas del año siguiente.

Foto 2 Hospital Johns Hopkins y primera “camada”  de internos en los tiempos de William Osler. 

¿Y en tema de publicaciones?

Me calculan entre 1300 a 1.500 publicaciones, algo impresionante incluso para los tiempos actuales pero particularmente creo que el mayor legado fue escribir los Principios y la Práctica de la Medicina ("The Principles and Practice of Medicine"), aparecido en 1892, que tuvo éxito inmediato entre los médicos de habla inglesa, la primera edición se agotó rápidamente (26.000 ejemplares). Yo revisé y escribí las primeras siete ediciones hasta 1909. El libro se tradujo al francés, al ruso, al alemán, al chino y al español. Mis estudiantes siguieron publicando nuevas ediciones hasta 1947 

Me gustaba la historia y la filosofía. Escribí algunos ensayos sobre historia de la medicina, como "La evolución de la medicina moderna"; "Los primeros libros médicos impresos'"; "La medicina en la magna Inglaterra"; "El joven Laënnec"; "La evolución de la medicina interna"; "El crecimiento de la verdad"; "Las viejas humanidades"; "La nueva ciencia", y "Michael Servetus". (1-3) 

Eso también lo llevó a ser un enorme coleccionista…

Coleccioné libros sobre la historia de la Medicina; y ahora esa compilación de más de siete mil volúmenes es la parte principal de la biblioteca de historia de la Medicina de la Universidad de McGill, conocida como la librería Osleriana, fundada en 1929. (1-4). 

¿Quiénes fueron sus mentores?

Considero a William A. Jonson, párroco de Weston Ontario, James Bovell de la Escuela de Medicina de Toronto y Robert Palmer Howard, decano y profesor de medicina de la Universidad de McGill, Montreal. 

Uno de los libros que recomendaba el reverendo Jonson era "Religio Medici", escrito en 1642 por el Sir Thomas Browne una mezcla de poema en prosa con una confesión de fe y un “diario privado del alma". Me gusta porque explora el pensamiento religioso, pero no puede describirse como teológico y, aunque escrito está por un médico, tampoco es médico ni científico; de hecho, Browne exploraba los temas centrales de la fe y la caridad, pero reconocía la necesidad de mantener la religión separada de la ciencia porque "muchas cosas son verdaderas en la divinidad, que no son inducibles por la razón ni confirmables por los sentidos". (9) 

Por eso fue el primer libro que compré, además este libro era mi amigo y lo tenía siempre sobre su mesa de luz, y lo citaba frecuentemente. Los que sabían de mi aprecio por este libro me regalaban diferentes ediciones con frecuencia (10) 

Su trabajo también tuvo críticas… 

Algunos dicen que no tuve ningún descubrimiento original, que no inventé ninguna nueva prueba de diagnóstico, no introduje ninguna terapia nueva importante y, ahora, la mayoría de mis escritos clínicos están en gran parte desactualizados. Esos son sus argumentos. (3) 

En algún momento criticaron que el libro texto por el cuál soy ampliamente reconocido se enfoca más en los diagnósticos que en la terapéutica ya que declaré en el mismo que las drogas eran ineficaces en 45 enfermedades y utilicé con frecuencia palabras y frases como “no satisfactorio” “futilidad del tratamiento” , “no se han encontrado medidas que se les pueda avalar” o de “poco servicio” o francamente “inutil” (11 )

También fue muy comentada en la prensa una de mis conferencias, en Hopkins , justo antes de partir a Inglaterra, “The Fixed Period” generó todo tipo de comentarios ya que según  la prensa sugerí que los médicos veteranos deberían ser anestesiados con cloroformo “Osler recomienda darles cloroformo a los 60’s”, decía la prensa para hacer referencia a que sugerí que deberían retirarse a tiempo. 

“Estudie hasta los 25, investigue hasta los 40, ejerza hasta los 60, edad que yo lo retiraría con doble paga”, malinterpretaron mi verdadero mensaje para los médicos del hospital en ese momento sobre la conciencia que debemos tener sobre nuestro ciclo de vida como profesionales y la necesidad de estarnos auto renovando ò reinventando como dicen ahora con el pasar del tiempo .(12)   

Sin embargo, se ha demostrado que hacer énfasis en aprender cómo estudiantes junto a los pacientes, tener una metodología para poder hacer diagnósticos y hacer uso apropiado de las terapias sin recomendar tratamientos no probados son aprendizajes universales que hacen parte  de lo que hoy somos los médicos.      

Usted es muy reconocido también por los aforismos…

Sí, es cierto. Ya les dije que me gustaba la filosofía y reflexionar sobre nuestro quehacer. Varios de mis más conocidos aforismos hacían énfasis en la clínica y en la evaluación de los pacientes y muchos aún están vigentes. Siempre busqué un estímulo al pensamiento crítico y la valoración dentro de la profesión (13, 14) y creo que por eso me citan con tanta frecuencia . Han sido llamados también “Oslerismos” (15) : 

• Sobre la enseñanza médica: “No deseo otro epitafio... que la declaración de que enseñé a los estudiantes de medicina en las salas, ya que considero que este es, con mucho, el trabajo más útil e importante que se me ha encomendado realizar”

• O también sobre los libros y revisión de pacientes : "Ver enfermos sin leer libros es como navegar en el mar sin tener cartas de navegación, pero leer libros sin ver enfermos es como nunca navegar"  
• Sobre tomar la historia clínica : “Tomando la historia sigue una misma línea de pensamiento, no sugiera las respuestas. Escriba la queja del paciente en las mismas palabras”. 
• Sobre el examen físico:  Además de la inspección , palpación , percusión , auscultación sugería la contemplación del paciente ( Foto 4 ) “Todo el arte de la medicina está en la observación ... pero educar el ojo para ver, el oído para oír y el dedo para sentir lleva tiempo, y empezar, poner a un hombre en el camino correcto, es todo lo que puedes hacer” 
• Sobre los pacientes:  “Cada paciente que ve es una lección de mucho más que la enfermedad que padece”. (13, 14 ) 

¿Qué le puede aconsejar a sus colegas?

Estamos en esta profesión por vocación, no por negocio; una vocación que exige constantemente auto-sacrificio, devoción, amor y ternura hacia sus semejantes. Al caer a un nivel puramente empresario, su influencia desaparece y la auténtica luz de la vida se apaga. Deben trabajar con espíritu misionero, con un aliento de caridad para sobreponerse a las  pequeñas envidias de la vida.

Referencias

1. Golden RL. William Osler at 150: an overview of a life. JAMA. 1999 15;282(23):2252-8. doi: 10.1001/jama.282.23.2252. PMID: 10605978. 
2. Belkin, B M. The Art of Observation: William Osler and the Method of Zadig. Annals of Internal Medicine 1992; 116(10): 863. doi:10.7326/0003-4819-116-10-863 
3. John Hopkins website : The Founding Physicians https://www.hopkinsmedicine.org/about/history/history-of-jhh/founding-physicians.html
4. Iglesias: Thomas Syndenham. ¿El primer reumatólogo?. Global Rheumatology By Panlar 2020; Disponible en: DOI:https://doi.org/10.46856/grp.26.e030
5. Balint G, Rooney PJ, Buchanan WW. A legacy for rheumatology from Sir William Osler. Clin Rheumatol. 1987; 6(3):423-35. DOI: 10.1007/BF02206844
6. Serra-Valdes MA. Sir William Osler: el padre de la medicina moderna. Aportes a la reumatología. Rev Cuba Reumatol . 2015; 17, suppl.1: 162-168. Disponible en: <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1817-59962015000300014&lng=es&nrm=iso>.
7. Felten R, Lipsker D, Sibilia J, Chasset F, Arnaud L. The history of lupus throughout the ages. J Am Acad Dermatol. 2020 May 4:S0190-9622(20)30772-6. doi: 10.1016/j.jaad.2020.04.150.
8. Aequanimitas P. Blakiston's & Co (1910)
9. Carlin D. Sir Thomas Browne's Religio medici and the publishing house of Ticknor & Fields. Osler Libr Newsl. 1998; (89):1-4. Disponible en https://www.mcgill.ca/library/files/library/Osnl89.pdf
10. Hague-Yearl MKK. Osler Centenary Papers: Osler, inscribed. Postgrad Med J. 2019; 95(1130):637-641. doi: 10.1136/postgradmedj-2019-136745. PMID: 31754054.
11. Hogan DB. Did Osler suffer from "paranoia antitherapeuticum baltimorensis"? A comparative content analysis of The Principles and Practice of Medicine and Harrison's Principles of Internal Medicine, 11th edition. CMAJ. 1999 Oct 5;161(7):842-5. 
12. Bryan CS. Osler goes viral: "The Fixed Period" revisited. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2018; 31(4):550-553. doi: 10.1080/08998280.2018.1493322
13. Osler Aphorisms, From His Bedside Teachings And Writings https://archive.org/details/in.ernet.dli.2015.63933
14. Leach H, Coleman JJ. Osler Centenary Papers: William Osler in medical education. Postgrad Med J. 2019; 95(1130):642-646. DOI: 10.1136/postgradmedj-2018-135890
15. Oslerisms Disponible en https://litfl.com/eponymictionary/oslerisms/

Fotos 

• Foto 1  William Osler Retrato a Color . Disponible en Wikicommons. By The original uploader was YUL89YYZ at English Wikipedia. - Transferred from en.wikipedia to Commons. Transfer was stated to be made by User:YUL89YYZ., Public Domain, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=3240929
• Foto 2 Hospital John Hopkins y primera “camada”  de internos en los tiempos de Osler .Fuente https://wellcomeimages.org/indexplus/obf_images/ed/ef/ae672401f1141719924c25ee46ac.jpgGallery: https://wellcomeimages.org/indexplus/image/L0004896.htmlWellcome Collection gallery (2018-03-31): https://wellcomecollection.org/works/cv2w7up8 CC-BY-4.0, CC BY 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=35868096
• Foto 3 Carátula de Aequanimitas 1914 https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Aequanimitas_cover.jpg#/media/File:Aequanimitas_cover.jpg
• Foto 4 Fotos de Osler al lado del paciente By https://wellcomeimages.org/indexplus/obf_images/8d/15/9cddc535e09fa505ec521e28d3b9.jpgGallery: https://wellcomeimages.org/indexplus/image/L0004900.htmlWellcome Collection gallery (2018-04-06): https://wellcomecollection.org/works/wqbf2244 CC-BY-4.0, CC BY 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=35868103