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Vacunación y enfermedades reumáticas: una decisión compartida Consideraciones especiales en pacientes con enfermedades reumáticas

Por : Estefanía Fajardo
Periodista científica de Global Rheumatology by PANLAR.


Carlo V Caballero Uribe MD
Editor en Jefe Global Rheumatology by PANLAR



14 Abril, 2021

https://doi.org/10.46856/grp.26.e079

"La vacunación contra el covid-19 es la respuesta más importante que está dando la ciencia a la amenaza global que representa la pandemia. En la primera parte de este artículo revisamos la seguridad y eficacia de las vacunas. En esta segunda entrega presentamos las recomendaciones que deben tenerse en cuenta en casos de covid-19 con preexistencias de enfermedades reumáticas autoinmunes, con el fin de que pacientes y médicos estén debidamente informados para la toma de decisiones compartidas. Este artículo surge como respuesta al compromiso de PANLAR*, a través de su comité ejecutivo y de Global Rheumatology, de mantener a nuestros miembros y a la comunidad en general al tanto de las eventualidades más recientes con relación al covid-19 y los procesos de inmunización en todo el mundo."

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En la actualidad, la vacunación contra el covid-19 avanza favorablemente en diferentes países, gracias a la aplicación de biológicos producidos por diversas plataformas en Estados Unidos, Europa y Asia. En la primera parte de este artículo especial, publicado la semana pasada, revisamos la seguridad y eficacia de las vacunas disponibles, y también presentamos una síntesis de los logros alcanzados por la ciencia en el campo de la inmunización contra diversas enfermedades (1). En esta segunda entrega reflexionaremos acerca de los análisis desarrollados hasta ahora con relación al impacto de la vacunación en pacientes con enfermedades reumatológicas. Es importante tener en cuenta que, de manera específica, aún no hay estudios sistemáticos acerca de las posibles reacciones de las vacunas contra el covid-19 en pacientes con enfermedades reumáticas. La información disponible hasta ahora es muy limitada; básicamente esta se centra en las recomendaciones expuestas por asociaciones de reumatología, a partir de la experiencia in situ de los reumatólogos y reumatólogas con sus pacientes. En este punto, es clave destacar que el común denominador respecto a las recomendaciones para el manejo del tema de la inmunización contra el coronavirus en pacientes con enfermedades reumática es la necesidad de tomar decisiones compartidas. Es decir, pacientes informados y médicos que brinden toda la información y evidencia disponibles para que juntos puedan tomar una decisión consensuada.

Aunque no hay recomendaciones uniformemente aceptadas, hasta ahora se han venido publicando guías o documentos de orientación generales en varios países del continente americano, desarrolladas por diferentes sociedades de reumatología del continente como Estados Unidos, Brasil, Colombia, Chile, Paraguay, Uruguay, y también en otras partes del mundo. Uno de los objetivos del presente artículo es, precisamente, revisar los principales puntos y posiciones de las sociedades de reumatología frente a la inmunización de pacientes con enfermedades reumáticas, de tal manera que cada caso se analice de manera particular, teniendo en cuenta las recomendaciones disponibles en la literatura publicada hasta ahora sobre este tema. Es claro que esta información será susceptible de actualizaciones permanentes, a medida que se conozca nueva evidencia que arroje luces acerca de los efectos de la vacunación y demás factores que se deben tener en cuenta para esta población.

El Colegio Americano de Reumatología (2), frente a las posibilidades de riesgo que representa el coronavirus para las personas con enfermedades reumáticas de base, recomienda tener en cuenta varias consideraciones generales, a saber: 

  • Invitar a los profesionales de la salud (reumatólogos) a que conversen con sus pacientes para determinar, a partir de un  proceso de decisión compartida, sobre cuáles son las mejores opciones de vacunas según la condición particular de cada uno.  
  • Reconocer la heterogeneidad de la enfermedad de base y los factores relacionados con el tratamiento, y también considerar aspectos como la influencia de la edad y el sexo de los pacientes con enfermedades reumáticas, ya que presentan un riesgo mayor de ser hospitalizados por covid-19 que la población general.
  • Considerar que la inmunización de estos pacientes debe ser priorizada, si se comparan con personas de sexo y edad similares.
  • Entender que la respuesta a las vacunas en algunos pacientes es posible que se encuentre disminuida en magnitud y duración, cuando se compara con la población general.
  • Advertir que, aunque puede existir un riesgo teórico de mayor activación o empeoramiento de la enfermedad, los beneficios de estar vacunados superan ampliamente los riesgos conocidos del procedimiento.  

"Aunque hay datos limitados de grandes estudios basados ​​en la población, parece que los pacientes con enfermedades autoinmunes e inflamatorias tienen un mayor riesgo de desarrollar covid-19 y ser hospitalizados, en comparación con la población general, y tienen peores resultados asociados con la infección", manifestó el doctor Jeffrey Curtis, presidente del grupo de trabajo de orientación clínica sobre vacunas ACR covid-19. "Basado en esta preocupación, el beneficio de la vacuna covid-19 supera cualquier riesgo pequeño y posible de nuevas reacciones autoinmunes o brotes de enfermedad después de la vacuna" (2).

Por su parte, la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) manifiesta que todos los biológicos que se encuentran actualmente en desarrollo, específicamente para covid-19, son vacunas no vivas, que no pueden transmitirle a los pacientes la enfermedad viral, y por consiguiente no pueden transferir la infección ni cambiar su información genética. 

“Estas vacunas se pueden utilizar de forma segura en pacientes con enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas, así como en pacientes que reciben medicamentos que influyen en el sistema inmunológico. Se ha demostrado que otras vacunas no vivas funcionan para pacientes inmunodeprimidos. Para decirlo con más fuerza: no hay razón para negar estas vacunas a los pacientes con estas patologías y a los pacientes tratados con medicamentos que influyen en el sistema inmunológico” (3).

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades​ (CDC) de Estados Unidos indican que las personas con un sistema inmunitario debilitado también deben saber que existe la posibilidad de que la respuesta inmunitaria a la vacuna sea más baja; y aclaran que es pertinente informarles a estos pacientes que los datos de seguridad de la inmunización contra el covid-19 en este grupo poblacional aún son limitados (4).

Las conclusiones a las que llegó un comité ad hoc de la Asociación Colombiana de Reumatología (Asoreuma) y la Asociación Colombiana de Inmunología, conformado por inmunólogos y médicos especialistas en el tratamiento de enfermedades autoinmunes y reumatológicas, indican que al igual que con otras vacunas, se sugiere tener en cuenta la actividad de la enfermedad, el esquema de tratamiento inmunosupresor utilizado y las comorbilidades. “La sugerencia es vacunarse cuando la enfermedad de base esté controlada. Se deben tener en cuenta los antecedentes de anafilaxia o reacciones alérgicas severas”, aseguran. “El paciente y su familia deben consultar previo a la aplicación con su reumatólogo tratante para definir si por el tratamiento que recibe o el estado de su enfermedad puede recibir la vacuna o se debe diferir”, señala la Asociación Colombiana de Reumatología (5). 

Además, la Sociedad Chilena de Reumatología manifiesta que tanto la vacuna Pfizer como la de Sinovac que se han estado aplicando en Chile, no tienen ninguna contraindicación en pacientes con enfermedades autoinmunes o con alguna deficiencia en su sistema inmune tanto congénita como secundaria a fármacos (6). Sostiene que, de momento, no hay información disponible que avale la suspensión de terapia reumatológica previa a la vacunación por lo cual la recomendación es inmunizar, y señalan además que los pacientes con terapia biológica también se pueden vacunar.

La Sociedad Uruguaya de Reumatología (SUR) hace énfasis en que las vacunas contra el SARS-CoV-2 en uso hasta el momento no contienen virus vivo; por lo tanto, los expertos recomiendan su administración en pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias y autoinmunes. No obstante, señalan que la decisión de la vacunación debe ser compartida entre el paciente y el reumatólogo tratante (7).

Algunas sociedades consideran que aún no es tiempo de sacar documentos definitivos sobre la vacunación en estos pacientes; la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR) manifiesta que “hasta la fecha, es escasa la información específica en relación con pacientes bajo tratamiento inmunosupresor o con enfermedades reumatológicas. No obstante, y sabiendo que la vacunación es un pilar en la prevención de enfermedades infecciosas en pacientes con enfermedades reumatológicas, nos encontramos expectantes ante cualquier publicación de datos confiables que nos brinden aval para generar una recomendación certera y segura para todos nuestros pacientes” (8). 

Por su parte, la Sociedad Paraguaya de Reumatología recuerda que las recomendaciones no tienen la intención de reemplazar el juicio del clínico tratante (9).

¿CUÁNDO ADMINISTRAR LA VACUNA EN PACIENTES REUMATOLÓGICOS?

“Las vacunas deben administrarse preferiblemente cuando la enfermedad se encuentra en una fase tranquila; también se prefiere vacunar antes de la inmunosupresión planificada si es posible. Pero, por supuesto, esto no siempre es posible. Una vacuna es más eficaz cuando la cantidad o el nivel de inmunosupresión es bajo; sin embargo, el riesgo de un brote de la enfermedad es real y, por lo tanto, no se recomienda disminuir su medicación”, asegura EULAR en la información publicada a la fecha basados en la evidencia conocida (3).

  • Grado de inmunosupresión 

La Sociedad Brasilera de Reumatología, a través de su comisión de Enfermedades Endémicas e Infecciosas, publicó un documento con orientaciones para los reumatólogos y los pacientes. A la fecha, en este país han vacunado más de 6 millones de personas con los biológicos de Sinovac. 

Este documento define claramente la población a la que están dirigidas las recomendaciones, es decir, a aquellas personas que tienen enfermedades reumáticas autoinmunes, como artritis reumatoide, espondiloartritis, artritis psoriásica, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, síndrome de Sjögren primario, miopatías inflamatorias, vasculitis; y, además, determina el grado de inmunosupresión de los pacientes a través de una clasificación (Tabla 1) (10).

Tabla 1. Clasificación del grado de inmunosupresión en pacientes con enfermedades reumáticas de acuerdo con los medicamentos que utilizan 

 

  • Sin inmunosupresión
  • Sin inmunosupresión o tomando hidroxicloroquina, sulfasalazina, corticosteroides tópicos, inhalados, intraarticulares, IG intravenosos
  • Inmunosupresión leve o de bajo grado
  • MTX ≤ 0,4 mg/ kg/ semana ou ≤ 20 mg/ semana, LEF ≤ 20 mg/ día, GC ≤ 10 mg/ día de prednisona o equivalente
  • Inmunosupresión moderada o alta
  • GC (> 10 mg/ día de prednisona o equivalente), pulsos con metilprednisolona, ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina, micofenolato mofetil, inmunobiológicos (Anti TNFs, anti-iIL-17, anti-iIL-23, abatacept, tocilizumab, rituximab, belimumab) e inhibidores de JAKs.

Fuente : Referencia 10 

Por su parte, el Colegio Americano de Reumatología (ACR, por sus siglas en inglés)  también afirma que los procedimientos que se apliquen en cada paciente deben hacer parte del protocolo de toma de decisiones compartidas con estos, “considerando también las condiciones de salud subyacente, nivel de actividad de la enfermedad, tratamientos actuales, riesgo de la exposición al SARS-CoV-2 y la geografía” (2). Además, incluyen en su documento una tabla con sugerencias sobre los diferentes medicamentos que toman los pacientes con enfermedades reumáticas. 

En la tabla 2 se muestran los fármacos utilizados por los pacientes reumáticos y las consideraciones temporales relacionadas con la vacunación contra el covid-19. 

Tabla 2. Consideraciones temporales sobre fármacos inmunosupresores

Fármacos inmunosupresores

Consideraciones temporales sobre terapia inmunomoduladora y vacunación covid-19

Hidroxicloroquina; inmunoglobulinas; sulfasalazina; leflunomida; micofenolato; azatioprina; ciclofosfamida (oral); anti-tnfs; il-6r; il-1r; il-17; il 12/23; il23; belimumab; corticoides (sobre todo equivalente a prednisona <20mg/24h)

No precisan modificaciones

Metotrexato; inhibidores de JAK

Suspender una semana después de cada dosis de la vacuna en aquellos con enfermedad bien controlada.

Abatacept SC

Suspender abatacept SC una semana antes y una semana después de la primera dosis de la vacuna. No es necesario ajustes para la segunda dosis.

Abatacept IV

Administrar la primera dosis de la vacuna cuatro semanas después de la infusión de abatacept y retrasar la siguiente infusión una semana. No es necesario ajustes para la segunda dosis.

Ciclofosfamida IV

Ajuste las administraciones de ciclofosfamida IV para que ocurran aproximadamente una semana después de cada dosis de la vacuna, si es posible. 

Rituximab

Iniciar la primera dosis de la vacuna cuatro semanas antes del próximo ciclo. Tras la segunda dosis de la vacuna, retrase rituximab 2-4 semanas si la actividad de la enfermedad lo permite.

Fuente: Referencia 2 

Por lo anterior, es fundamental establecer una hoja de ruta, un diálogo entre médico y paciente para una información veraz, actualizada y conforme a la realidad de cada uno. Hacemos esta sugerencia teniendo en cuenta que, a la fecha, todos los análisis y las publicaciones realizadas por las diferentes sociedades de reumatología recomiendan la vacunación contra el covid-19 en este grupo de pacientes.

  • Decisión compartida 

La evidencia actual indica que los pacientes con enfermedades reumáticas tienen un mayor riesgo de infección por covid-19, pero esto no significa que sea más grave o tengan mayor riesgo de mortalidad (11,12,13). 

Una observación inicial señala que los pacientes de América Latina con enfermedades reumáticas y covid-19 tuvieron una mortalidad similar a los pacientes del resto del mundo, a pesar de requerir más soporte ventilatorio (11). Los datos registrados en Brasil revelan que en mayores de 50 años la inmunosupresión con esteroides y ciclofosfamida se asociaron con peores desenlaces, y notaron que el tratamiento con agentes biológicos anti TNF podría tener un efecto protector (12).

Un reciente metanálisis parece confirmar que los pacientes reumáticos tienen en general tienen un riesgo incrementado de contraer la enfermedad, lo que se atribuye en principio al uso de corticoides (dosis altas), y reafirma que los pacientes con uso de biológicos parecen tener menor riesgo de presentar una enfermedad severa (13). 

En cuanto a la respuesta a la inmunización contra el covid-19, los informes preliminares indican que los pacientes generan anticuerpos después de la aplicación de la vacuna. Un reciente análisis publicado en Annals of the Rheumatic Diseases, indica que “las vacunas de ARNm del SARS-CoV-2 conducen al desarrollo de anticuerpos en pacientes inmunosuprimidos sin efectos secundarios considerables o inducción de brotes de enfermedad”. Agregan que, a pesar del pequeño tamaño de esta cohorte, “pudimos demostrar la eficacia y seguridad de las vacunas de ARNm” (14). Los resultados publicados sostienen que los anticuerpos anti-SARS-CoV-2, así como la actividad neutralizante, pudieron detectarse en todos los participantes del estudio. “Los efectos secundarios fueron comparables en ambos grupos. No se observaron efectos adversos graves y ningún paciente experimentó un brote de la enfermedad (14).

En cuanto a la posibilidad de una recaída, indican que esta es poco probable. “Los resultados preliminares de investigaciones locales indican que no. Adicionalmente, en los estudios previos no se observaron síntomas compatibles con afecciones autoinmunes o trastornos inflamatorios en los participantes que recibieron una vacuna de ARNm covid-19 en comparación con aquellos que recibieron el placebo” (14). 

De acuerdo con la evidencia disponible es adecuado recomendar la vacunación, salvo una contraindicación específica, teniendo en cuenta que los beneficios superan con creces los riesgos (1), lo cual también aplica para los pacientes con enfermedades reumáticas. Otro factor que se debe tener en cuenta es que, además de la eficacia, también hay que evaluar como beneficios de la vacunación la protección contra formas graves de la enfermedad, incluidas la hospitalización y los casos severos que pueden conducir a la muerte (15, 16) como se muestra en la tabla 3. 

Tabla 3.  Eficacia, protección contra hospitalización y casos severos por COVID 19 con las vacunas disponibles 

Vacuna

Plataforma

Dosis

Protección para hospitalización por covid-19 y muerte

Protección para casos severos

Eficacia

Moderna

ARNm

2

97 %

97 %

94,1 %

Pfizer

ARNm

2

100 %

100 %

95 %

Janssen

Vectores virales

1

100 %

85 %

72 % Estados Unidos; 66 % Latinoamérica; 57 % Sudáfrica (95 % B1.351)

AstraZeneca

Vectores virales

2

100 %

100 %

70 % en general; 76 % 1 dosis.

Novavax

Proteínas

2

100 %

100 %

89,3 % Reino Unido; 60% Sudáfrica (94 % B.1.351).

Sputnik

Vectores virales

2

100 %

100 %

91,6 %

Sinovac

Virus inactivado

2

100 %

83,70 %

50,65 %

Fuente:  Adaptado de información en referencias 15,16 y 17.

CONCLUSIONES  

En el contexto actual, cuando aún no se tiene toda la información sobre la evolución que tendrán los pacientes, es razonable hacer una evaluación antes de la vacunación. Por ello, es importante que el médico tratante revise con cuidado los siguientes puntos: 

  • El grado de inmunosupresión que tiene un paciente en particular 
  • El esquema de tratamiento 
  • La actividad de la enfermedad
  • Las comorbilidades existentes 
  • Los antecedentes de anafilaxia o reacciones alérgicas
  • La disponibilidad y tipo de vacunas en su región geográfica 

De acuerdo con las anteriores consideraciones se podrá tomar adecuadamente una decisión compartida entre médico y paciente frente a las necesidades y posibilidades de vacunación.

Reiteramos que hasta que no se cuente con más información respecto al nivel de protección que aportan las vacunas contra el covid-19, en condiciones de la vida real, las personas que decidan vacunarse deben seguir todas las medidas conocidas y comprobadas de autocuidado, a saber: 

  • Usar mascarilla
  • Dos metros de distancia con las demás personas
  • Evitar aglomeraciones y los lugares con poca ventilación
  • Lavado de manos
  • Aislamiento en caso de presentar síntomas o contacto con una persona con diagnóstico por covid-19

 

*Los autores agradecen al comité ejecutivo de PANLAR por la amable revisión de este artículo. 

FUENTES RECOMENDADAS  

Para obtener información adicional acerca de las vacunas, sugerimos acceder a fuentes pertinentes que puedan orientarnos, tales como las que se relacionan a continuación:  

 

REFERENCIAS 

  1. Fajardo E, Caballero-Uribe Carlo V. Vacunación y enfermedades reumáticas. Una decisión compartida. Parte 1. Seguridad y eficacia. Global Rheumatology DOI: https://doi.org/10.46856/grp.26.e076 
  2. Curtis JR, Johnson SR, Anthony DD, Arasaratnam RJ, Baden LR, Bass AR, Calabrese C, Gravallese EM, Harpaz R, Kroger A, Sadun RE, Turner AS, Anderson Williams E, Mikuls TR. American College of Rheumatology Guidance for COVID-19 Vaccination in Patients with Rheumatic and Musculoskeletal Diseases - Version 1. Arthritis Rheumatol. 2021 Mar 17. DOI: 10.1002/art.41734. Epub ahead of print. PMID: 33728796.
  3. EULAR View point on SARS-CoV-2 Vaccination in Patients with RMDs. European Alliance of Associations for Rheumatology. 2021. Disponible en: https://www.eular.org/eular_sars_cov_2_vaccination_rmd_patients.cfm
  4. CDC Vaccine Considerations for People with Underlying Medical Conditions Disponible en https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations/underlying-conditions.html Updated Mar. 12, 2021
  5. Recomendaciones sobre la vacunación contra COVID-19 en pacientes con enfermedades autoinmunes. Asociación Colombiana de Reumatología. 2021. disponible en: https://asoreuma.org/wp-content/uploads/2021/02/RECOMENDACIONES-SOBRE-LA-VACUNACI%C3%93N-CONTRA-COVID-19.pdf 
  6. Vacunación COVID-19: Dudas frecuentes. Sociedad Chilena de Reumatología 2021. Disponible en: http://www.sochire.cl/ficha.php?id=435 
  7. Guía sobre vacunación contra el COVID-19 y enfermedades reumáticas. Sociedad Uruguaya de Reumatología. 2021. Disponible en: https://www.reumatologia.uy/post/gu%C3%ADa-sobre-vacunaci%C3%B3n-contra-el-covid-19-y-enfermedades-reum%C3%A1ticas 
  8. Posición frente a Vacuna SARS CoV 2. Sociedad Argentina de Reumatología 2021. Disponible en: https://www.reumatologia.org.ar/noticias_detalle.php?IdNoticia=1508 
  9. Vacunación contra COVID-19 y enfermedades reumáticas. Sociedad Paraguaya de Reumatología. 2021. Disponible en:  https://twitter.com/SocPyaReumato/status/1363646607187734528?s=20 
  10. Nova atualização para Reumatologistas acerca da vacinação contra Covid-19.  Sociedad Brasileira de Reumatología. 2021. Disponible en: https://www.reumatologia.org.br/covid-19/nova-atualizacao-para-reumatologistas-acerca-da-vacinacao-contra-covid-19/ 
  11. Ugarte-Gil, Manuel F., et al. Characteristics Associated with Covid-19 in Patients with Rheumatic Disease in Latin America: Data from the Covid-19 Global Rheumatology Alliance Physician-Reported Registry. Global Rheumatology, 2020.
  12. Marques CDL, Kakehasi AM, Pinheiro MM, Mota LMH, Albuquerque CP, Silva CR, Santos GPJ, Reis-Neto ET, Matos P, Devide G, Dantas A, Giorgi RD, Marinho AO, Valadares LDA, Melo AKG, Ribeiro FM, Ferreira GA, Santos FPS, Ribeiro SLE, Andrade NPB, Yazbek MA, Souza VA, Paiva ES, Azevedo VF, Freitas ABSB, Provenza JR, Toledo RA, Fontenelle S, Carneiro S, Xavier R, Pileggi GCS, Reis APMG. High Levels of Immunosuppression are Related to Unfavourable Outcomes in Hospitalised Patients with Rheumatic Diseases and COVID-19: First Results of ReumaCoV Brasil Registry. RMD Open. 2021 Jan;7(1):e001461. DOI: 10.1136/rmdopen-2020-001461. Erratum in: RMD Open. 2021 Feb;7(1): PMID: 33510041; PMCID: PMC7844930.
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