Como un “reto importante para el diagnóstico y tratamiento” es la representación en el documento científico que recoge las primeras guías de práctica clínica para el tratamiento del lupus. Se trata de una publicación desarrollada por GLADEL, Grupo Latino Americano De Estudio del Lupus, y PANLAR (Liga Panamericana de Asociaciones de Reumatología ) .
Los pacientes con lupus en Latinoamérica presentan problemas especiales que deben considerarse cuando se desarrollan pautas terapéuticas, por lo cual esto también fue parte fundamental del desarrollo de la investigación en la que estuvieron especialistas de diversos países.
Enrique Soriano, presidente de PANLAR, explica que hace dos años la organización tuvo una reunión de planeamiento estratégico y se generó como misión “que para el 2020 debía ser el principal generador de guías de prácticas y recomendaciones de tratamiento para América Latina”.
En el contexto de eso, agrega, “empezamos a trabajar en la generación de recomendaciones y consensos”.
Los tres primeros que trabajaron fueron los de chikungunya, biosimilares y las guías o recomendaciones del tratamiento de lupus eritematoso sistémico (LES).
“En el caso de las guías de lupus el motivo fue la presencia del grupo GLADEL, muy fuerte, que ha tenido mucho trabajo de investigación en Latinoamérica y que da una base muy importante para que estas recomendaciones tengan valor en la región”, agrega Soriano.
EL PROCESO
Dos equipos independientes integrados por reumatólogos con experiencia en el manejo de pacientes con lupus y metodólogos tuvieron una reunión inicial en la Ciudad de Panamá en abril de 2016. En ese momento se seleccionaron una lista de preguntas PICO (Población, Intervención, Comparación y Resultado) para los problemas clínicos más comunes en pacientes latinoamericanos con lupus. Posteriormente se produjo el abordaje de las evidencias, las cuales se presentaron en un resumen con un formato estandarizado. La clasificación de la evaluación de las recomendaciones, desarrollo y evaluación del sistema de guía “se realizaron basados en la metodología GRADE (Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation), donde se formula diferentes preguntas PICO para buscar la mejor evidencia disponible en la literatura. Esto incluyó expertos de una generación más senior y los jóvenes”, sostiene José Gómez Puerta, médico internista y reumatólogo, jefe del servicio de reumatología del Hospital Clinic, que participó en la elaboración de estas guías.
“A partir de ahí, con el apoyo de un grupo de metodología coordinado desde Argentina, se realizaron las preguntas definitivas y se obtuvo la evidencia. En un segundo paso, en una reunión presencial en Washington DC, noviembre de 2016, los equipos de trabajo valoraron la evidencia disponible y elaboraron las recomendaciones. Lo que siguió fue un proceso de publicación de dos manuscritos en dos importantes revistas internacionales indexadas”.
Como resultado se presentaron en nueve secciones (relacionados con órganos/sistemas) los principales hallazgos y se agregó un enfoque de tratamiento global, haciendo especialmente un apartado en la problemática regional.
Se tuvo especialmente en cuenta la heterogeneidad étnica y el nivel socioeconómico de la población de Latinoamérica y en ese contexto, explica Gómez, “las guías que solemos utilizar, sean americanas o europeas, no incluían a los pacientes latinos, mestizos o hispanos”. Esos fueron aspectos diferenciales de nuestras guías.
“Entre los principios generales que hemos planteado se destacan la importancia del manejo integral de los pacientes con lupus, de una medicación de base que todos deberían recibir como son los antipalúdicos o antimaláricos, se destaca la importancia de considerar todas las comorbilidades que tienen estos pacientes como pueden ser osteoporosis, enfermedades cardiovasculares, propensión a las infecciones” Se evaluaron las diferentes opciones farmacológicas existentes para el tratamiento de las manifestaciones músculo-esqueléticas, mucocutáneas, renales, cardíacas, pulmonares, neuropsiquiátricas, hematológicas y para el síndrome antifosfolípido. Además, las funciones de las principales opciones terapéuticas (es decir, glucocorticoides, antipalúdicos, agentes inmunosupresores, belimumab, rituximab, abatacept, recambio plasmático, aspirina en dosis baja y anticoagulantes) se resumieron en cada sección sostiene Mario Cardiel (Centro de Investigación Clínica de Morelia, México), uno de los responsables metodológicos de las guías.
Para mejorar la divulgación para los médicos de la región y los grupos interesados en las guías prácticas clínicas se realizó además la traducción al español y portugués que fue supervisada por varios coautores del trabajo original. Se cuenta con las versiones finales que podrán diseminarse a través de PANLAR.
LA MEJOR EVIDENCIA
“No se escatimó tiempo ni esfuerzo en buscar la mejor evidencia posible. Pretendíamos lograr las mejores guías existentes”, asegura Gómez.
La publicación expresa que en todos los casos se evaluaron los beneficios y daños, la certeza de la evidencia, los valores y las preferencias, la viabilidad, la aceptabilidad y los problemas de equidad. En la elaboración de las recomendaciones se puso especial énfasis en los aspectos étnicos y socioeconómicos. Se menciona que si bien se han desarrollado pautas para pacientes latinoamericanos con lupus, estas guías podrían ser usadas en entornos similares.
Por su parte, Soriano destaca la importancia de conseguir como objetivo de tratamiento la remisión, que los pacientes estén libres de síntomas. “Que aun manteniendo la enfermedad, los pacientes anden por la vida como si no tuvieran nada, que no tengan síntomas o molestias provocados por la enfermedad”.
“Se ha hecho una revisión muy exhaustiva de todas las posibilidades de tratamiento que existen. Se han comparado los medicamentos y las guías dicen cuales deben ser indicados en primera y en segunda línea de tratamiento”, agrega.
Gómez destaca que se tratan de guías que califica como “transversales” en las que participaron dos generaciones de expertos latinoamericanos en lupus, tanto pediatras como de adultos y se incluyó a expertos de todos los países miembros de PANLAR. También fueron revisadas por representantes de los pacientes.
“Las publicaciones llegaron a las revistas más importante de reumatología, desde el punto de vista de difusión y logros académicos es un motivo para sentirse orgullosos”, finaliza.
LAS GUÍAS
El contenido de las guías (1) presenta cinco principios generales enumerados a continuación:
1. El tratamiento debe ser individual, tanto especialistas como generalistas deberían trabajar conjuntamente y debe enfatizarse la participación activa de los pacientes y su círculo familiar en el plan terapéutico general.
2. El objetivo terapéutico debe ser lograr y mantener la remisión o baja actividad de la enfermedad tan pronto como se haga el diagnóstico y por el mayor tiempo posible.
3. El tratamiento debe incluir fotoprotección, prevención de infecciones, síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular; asistencia psicológica y consejería de embarazo.
4. Todos los pacientes con lupus deben recibir antimaláricos, excepto aquellos que se rehúsen o que tengan contraindicaciones absolutas para tomarlos.
5. Los glucocorticoides, de ser necesarios clínicamente, sin importar las manifestaciones de enfermedad del paciente, deberán prescribirse en las dosis más bajas y por el menor periodo de tiempo.
El apartado de discusión indica también que el tratamiento del lupus en América Latina sigue siendo “un gran desafío” a pesar de las pautas publicadas sobre el manejo de esta enfermedad.
Se consideraron las diferencias epidemiológicas, recursos sanitarios, problemas socioeconómicos y se enfocaron las prioridades para el desarrollo de estas guías.
“Aunque estas pautas consideren las limitaciones de la región, la inclusión de enfoques alternativos para adaptar el tratamiento no excluye la tarea de proporcionar a los médicos los últimos avances en el campo. Esta fue una gran ventaja del presente trabajo, ya que resaltar estos avances proporciona una base valiosa para el requisito futuro de la autorización gubernamental de nuevos medicamentos en estos países”, se encuentra en el texto.
A la publicación de estas guías debe seguirle el compromiso del sistema de salud y la ejecución por parte de especialistas, pasos importantes hacia la mejora del tratamiento del lupus en América Latina y los países de ingresos bajos y medios.
EDITORIAL
El artículo de las guías fue publicado por la revista Annals of the Rheumatic Diseases (ARD) , la revista de reumatología que cuenta con el mayor factor de impacto en la actualidad a nivel mundial. En un editorial publicado en el mismo número en que se publicaron las guías se analizan las recomendaciones sobre el lupus en la última década (2008-2018) (2) y la forma cómo estas pueden ayudar a integrar la medicina basada en la evidencia a la práctica clínica.
Estas guías, basadas en evidencia, “pueden ayudar a los profesionales y a los pacientes a tomar decisiones sobre la atención médica adecuada, facilitar la enseñanza de estudiantes y médicos y educar a los pacientes”, asegura el texto.
En este destacan las recomendaciones para el manejo del lupus presentadas por GLADEL-PANLAR. “Los autores argumentan que si bien existen pautas para el tratamiento del lupus, hay pocas evidencias que apoyen terapias específicas para pacientes latinoamericanos”. Luego agregan que también han considerado el impacto del origen racial / étnico y el estado socioeconómico que abarca también la respuesta al tratamiento. “Las variables de los medicamentos, como el costo y la disponibilidad, también se consideraron, ya que pueden afectar y son relevantes en la toma de decisiones”.
“En nuestra opinión, estas recomendaciones representan un esfuerzo regional para desarrollar directrices con el ideal de una mejor penetración en la comunidad”
El editorial hace también algunas observaciones : ”La evidencia presentada está, a nuestro juicio, sesgada hacia (los pocos) ensayos aleatorios controlados en contraposición a los estudios observacionales en lupus, lo cual es una limitación, ya que los datos valiosos de la vida real podrían haber sido ignorados”.
Consultado al respecto, el Dr Bernardo Pons-Estel, coordinador del grupo GLADEL, menciona que la apreciación emitida por los autores de dicha editorial es “absolutamente incorrecta” y que, “lamentablemente, a la hora de emitir esta opinión, no consultaron una primera publicación de nuestras guías (3), enteramente dedicada a la metodología, donde se menciona que para la evidencia sobre beneficios y daños, tanto los ensayos aleatorios controlados como los estudios observacionales fueron evaluados y tenidos en cuenta”.
Los autores de la editorial además, sugieren que la experiencia ha demostrado “que los médicos que usan recomendaciones, también buscan información práctica como definiciones de trabajo para la respuesta al tratamiento u orientación sobre la dosis de medicamentos o la duración de su uso. La inclusión de dicha información en las actualizaciones posteriores podría aumentar la utilidad de estas recomendaciones”.
A pesar de estas observaciones el editorial es también claro en señalar que la comunidad de reumatólogos acoge con satisfacción los esfuerzos de este grupo activo de expertos latinoamericanos y espera ver la difusión y el uso de las recomendaciones en la región, “acompañados de estudios que midan su impacto en la mejora de la calidad de la atención para los pacientes con lupus”.
En PANLAR estamos convencidos de la importancia de generar guías de manejo adaptadas a nuestro entorno, con la mejor evidencia disponible y ello puede incluir estudios observacionales, que de hecho se analizaron en nuestro documento”, afirmó el doctor Mario Cardiel.
Para el doctor Soriano, “PANLAR y GLADEL han demostrado con estas guías que con esfuerzo, y dedicación de los grupos dedicados a el estudio de las diferentes enfermedades como en este caso el lupus, y el apoyo económico brindado por PANLAR, los reumatólogos de la región son capaces de elaborar productos de alto nivel científico y académico. Queda ahora el trabajo de todos nosotros de difundir y aplicar estas recomendaciones para el bien de nuestros pacientes”.
Referencias
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Pons-Estel BA, Bonfa E, Soriano ER, et al. First Latin American clinical practice guidelines for the treatment of systemic lupus erythematosus: Latin American Group for the Study of Lupus (GLADEL, Grupo Latino Americano de Estudio del Lupus)-Pan-American League of Associations of Rheumatology (PANLAR). Ann Rheum Dis. 2018;77(11):1549–1557. doi:10.1136/annrheumdis-2018-213512
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2008–2018: A decade of recommendations for systemic lupus erythematosus . Boumpas DT, et al. Ann Rheum Dis 2018;77:1547–1548. doi:10.1136/annrheumdis-2018-214014
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Cardiel MH , Soriano ER , Bonfá E , et al Therapeutic Guidelines for Latin American Lupus Patients: Methodology. J Clin Rheumatol 2018;24:1.doi:10.1097/RHU.0000000000000662
