Como um “desafio importante para o diagnóstico e tratamento” está caracterizado o tratamento do lúpus, no documento científico que inclui as primeiras orientações da prática clínica para o tratamento da referida doença. O documento é uma publicação do GLADEL, Grupo Latino Americano de Estudos do Lúpus (Grupo Latino Americano De Estúdio do Lúpus), e da PANLAR (Liga Pan-americana de Associações de Reumatologia).
Os pacientes com lúpus na América Latina apresentam problemas especiais que devem ser considerados no desenvolvimento de diretrizes terapêuticas, por isso esse também foi um aspecto fundamental no desenvolvimento da investigação em que estiveram envolvidos especialistas do diferentes países.
O Enrique Soriano, o presidente da PANLAR, explicou que há dois anos a organização realizou uma reunião de planejamento estratégico e adotou a missão de, “até o ano 2020, ser o principal criador das diretrizes de práticas de tratamento e recomendações para a América Latina”. Neste sentido, acrescentou, “passamos a trabalhar na produção das recomendações e consensos”.
Os três primeiros, nos quais eles trabalharam referiam-se à chikungunya, aos biossimilares e às guias ou recomendações para o tratamento do lúpus eritematoso sistêmico (LES).
“Para as diretrizes do lúpus, o motivador foi a presença muito forte do grupo GLADEL, que tem realizado muitas pesquisas na América Latina e fornece uma base importante para que essas recomendações tenham valor na região”, disse Soriano.
O PROCESSO
Duas equipes independentes formadas por reumatologistas com experiência no tratamento do lúpus e metodologistas realizaram uma reunião inicial na Cidade do Panamá em abril de 2016. Na mesma, uma lista de questões PICO (População / Paciente, Intervenção, Comparação e Resultado) foi selecionada para os problemas clínicos mais comuns em pacientes latino-americanos com lúpus. Posteriormente, as evidências foram analisadas e apresentadas em um modelo de resumo padronizado. A classificação da avaliação das recomendações, desenvolvimento e avaliação do sistema de diretrizes, "foi baseada na metodologia GRADE (Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação da Classificação das Recomendações), na qual diferentes questões PICO são colocadas para encontrar a melhor evidência disponível na literatura. Esta envolveu especialistas de uma geração mais avançada, e participantes mais jovens”, disse o José Gómez Puerta, internista e reumatologista, chefe dos serviços de reumatologia do Hospital das Clínicas, que participou da elaboração destas diretrizes.
“A partir daí, com o apoio de um grupo de metodologia coordenado da Argentina, foram formuladas as questões finais e reunidas as evidências. Em uma segunda etapa, em uma reunião presencial em Washington DC, em novembro de 2016, as equipes de trabalho avaliaram as evidências disponíveis e emitiram as recomendações. O que se seguiu foi um processo de publicação de dois manuscritos em duas importantes revistas internacionais indexadas”.
As principais conclusões foram apresentadas em nove seções (relacionadas aos órgãos/sistemas) com a inclusão de um foco no tratamento global e, especialmente, incluindo uma seção sobre a problemática regional.
A heterogeneidade étnica e o nível socioeconômico da população latino-americana foram especialmente levados em consideração e, neste contexto, explicou Gómez, “as diretrizes a que estamos acostumados, sejam americanas ou europeias, não incluíam pacientes latinos, mestiços ou hispânicos”. Esses foram aspectos diferenciadores das nossas diretrizes. “Entre os mais importantes princípios considerados, a importância do tratamento integral do paciente com lúpus, de um medicamento de base que todos deveriam receber, como os antimaláricos, a importância de considerar-se todas as comorbidades presentes nestes pacientes, como a osteoporose, doenças cardiovasculares, propensão a infecções, se destacam”. Foram avaliadas as diferentes opções farmacológicas existentes para o tratamento das manifestações musculoesqueléticas, mucocutâneas, renais, cardíacas, pulmonares, neuropsiquiátricas, hematológicas e para a síndrome antifosfolípide. Da mesma forma, os objetivos das principais opções terapêuticas (ou seja, glicocorticoides, antimaláricos, imunossupressores, belimumab, rituximab, abatacept, plasmaférese, aspirina com uma baixa dosagem e anticoagulantes) foram resumidos em cada seção, diz o Mario Cardiel (da Pesquisa Clínica Center of Morelia, México), um dos contribuintes nos aspectos metodológicos das diretrizes.
Para melhorar a divulgação entre os médicos regionais e interessados nas diretrizes da prática clínica, as mesmas foram traduzidas do espanhol para o português sob a supervisão de vários dos co-autores do trabalho original. Agora existem versões finais que podem ser lançadas através da PANLAR.
A MELHOR EVIDÊNCIA
“Não poupamos tempo ou esforços na busca pelas melhores evidências possíveis. Nós queríamos alcançar as melhores diretrizes existentes ”, afirmou Gómez.
O documento afirma que, em todos os casos, foram avaliados os benefícios e prejuízos, a certeza das provas, os valores e preferências, os problemas de viabilidade, aceitabilidade e igualdade. Na produção das recomendações, foi dada ênfase especial aos aspectos étnicos e socioeconômicos. Afirma ainda que, mesmo que as diretrizes tenham sido elaboradas para pacientes latino-americanos com lúpus, as mesmas podem ser aplicadas a contextos semelhantes.
Além disso, o Soriano destacou a importância de buscar a remissão como o objetivo do tratamento, ou seja, libertar aos pacientes dos sintomas. “Que, ao manter a doença, os pacientes vivam como se estivessem livres dela, sem sintomas ou desconfortos causados pela doença”.
“Uma revisão muito exaustiva de todas as possibilidades de tratamento existentes foi conduzida. Os medicamentos foram comparados então, estas diretrizes determinam quais devem ser usados primária e secundariamente no tratamento da doença”, acrescentou.
O Gómez destacou que se trata de diretrizes que se qualificam como “transversais”, nas quais participaram duas gerações de especialistas latino-americanos em lúpus, desde pediatras a médicos para adultos, incluindo especialistas de todos os países membros da PANLAR. Eles também foram revisados pelo representantes dos pacientes.
“Essas publicações foram enviadas às mais importantes revistas de reumatologia, do ponto de vista da divulgação e das conquistas acadêmicas, isto é motivo de orgulho”, concluiu.
AS DIRETRIZES
O conteúdo das diretrizes (1) é baseado nos cinco princípios gerais declarados abaixo:
1. O tratamento deve ser individualizado; especialistas e clínicos gerais devem atuar em conjunto e deve ser enfatizada a participação ativa do paciente e da sua família no plano terapêutico geral.
2. A finalidade terapêutica deve ser a obtenção e manutenção da remissão ou baixa atividade da doença, tão logo seja feito o diagnóstico, pelo maior tempo possível.
3. O tratamento deve incluir foto-proteção, prevenção de infecções, síndrome metabólica e doenças cardiovasculares; assistência psicológica e assessoria na gravidez.
4. Todos os pacientes com lúpus devem receber antimaláricos, exceto aqueles que se recusam ou têm uma contraindicação absoluta para tomá-los.
5. Os glicocorticoides, se clinicamente necessários, independentemente das manifestações da doença do paciente, devem ser prescritos nas doses mais baixas e pelo menor período de tempo.
A seção de discussão também afirma que o tratamento do lúpus na América Latina continua sendo “um grande desafio”, apesar das diretrizes publicadas sobre o tratamento desta doença.
Foram consideradas as diferenças na epidemiologia, nos recursos sanitários, nos problemas socioeconômicos e priorizadas para o desenvolvimento dessas diretrizes
“Embora estas diretrizes considerem as limitações regionais, a inclusão das abordagens alternativas para adaptar os tratamentos não impede a tarefa de fornecer aos médicos os últimos avanços na área. Este foi um grande diferencial nesse trabalho, pois destacar estes avanços fornece uma base valiosa para a futura exigência da obtenção de aprovação governamental para novos medicamentos nestes países”, afirma o texto.
A publicação dessas diretrizes deve ser acompanhada do comprometimento do sistema de saúde e da execução pelos especialistas, as etapas importantes para a melhoria do tratamento do lúpus na América Latina e nos países com baixa
A publicação destas guias deve seguir o compromisso do sistema de saúde e a execução por parte dos especialistas, pessoas importantes na região do tratamento do lúpus na América Latina e nos países de ingressos baixos e meios de comunicação.
EDITORIAL
O artigo com as diretrizes foi publicado pela Annals of Rheumatic Diseases (ARD), a revista de reumatologia com maior impacto mundial atualmente. Na editorial do mesmo número daquele em que foram publicadas as diretrizes, são analisadas as recomendações sobre lúpus formuladas na última década (2008-2018) (2) e a forma como podem ajudar a integrar a prática médica baseada em evidências à prática clínica.
Estas guias, baseadas em evidências, “podem auxiliar profissionais e pacientes na tomada de decisões sobre a atenção médica mais adequada e facilitar o ensino de alunos, médicos e pacientes”, afirma o texto.
A editorial destaca as recomendações para o tratamento do lúpus emitidas pelo GLADEL-PANLAR. “Os autores afirmam que, mesmo que existam diretrizes para o tratamento do lúpus, há poucas evidências para apoiar terapias específicas para pacientes latino-americanos”. Posteriormente, acrescenta que foram considerados os impactos da origem racial/étnica e da condição socioeconômica, englobados também na resposta ao tratamento. “Variáveis medicamentosas, como o custo e a disponibilidade, também foram consideradas, pois podem afetar e são relevantes para a tomada de decisão”.
“Em nossa opinião, essas recomendações representam um esforço regional para desenvolver diretrizes movidas pelo ideal da melhor penetração na comunidade”.
O editorial também faz algumas observações: “As evidências apresentadas são, na nossa opinião, tendenciosas para (poucos) ensaios clínicos randomizados em oposição aos estudos observacionais no lúpus, o que é uma limitação, pois dados valiosos da vida real poderiam ter sido ignorados”.
Questionado sobre este ponto, o Dr. Bernardo Pons-Estel, coordenador do grupo GLADEL, referiu que a avaliação dos autores dos editoriais é “absolutamente incorreto” e que, “infelizmente, ao emitir o seu parecer, não analisaram uma primeira publicação da nossas diretrizes (3), inteiramente voltadas para a metodologia, onde se afirma que, para evidências de benefícios e danos, foram avaliados e levados em consideração tanto os ensaios clínicos randomizados quanto os estudos observacionais”.
Os autores da editorial, ainda, sugeriram que a experiência comprovou “que os médicos que usam recomendações também buscam informações práticas, como definições do trabalho, para definir o tratamento ou receber orientações sobre a dosagem dos medicamentos ou o tempo de uso. A inclusão destas informações em revisões posteriores poderia melhorar a utilidade destas recomendações”.
Apesar destas observações, a editorial também é clara ao afirmar que a comunidade de reumatologistas acolhe os esforços deste grupo ativo de especialistas latino-americanos e espera ver a divulgação e o uso das recomendações na região, “junto com estudos que medem o seu impacto na melhoria da qualidade do atendimento aos pacientes com lúpus ”.
“Na PANLAR estamos convencidos da importância de criar diretrizes de tratamento adaptadas ao nosso contexto, com as melhores evidências disponíveis, que podem incluir estudos observacionais, que de fato foram analisados no nosso documento”, afirmou o médico Mario Cardiel.
Para o médico Soriano, “a PANLAR e o GLADEL demonstraram com estas diretrizes que com o esforço e a dedicação dos grupos que se dedicam ao estudo de diversas doenças, como o lúpus neste caso, e com o apoio financeiro da PANLAR, os reumatologistas da região são capazes de criar produtos de alto nível científico e acadêmico. Cabe a nós divulgar e aplicar estas recomendações para o bem-estar dos nossos pacientes”.
Referências
-
Pons-Estel BA, Bonfa E, Soriano ER, et al. First Latin American clinical practice guidelines for the treatment of systemic lupus erythematosus: Latin American Group for the Study of Lupus (GLADEL, Grupo Latino Americano de Estudio del Lupus)-Pan-American League of Associations of Rheumatology (PANLAR). Ann Rheum Dis. 2018;77(11):1549–1557. doi:10.1136/annrheumdis-2018-213512
-
2008–2018: A decade of recommendations for systemic lupus erythematosus . Boumpas DT, et al. Ann Rheum Dis 2018;77:1547–1548. doi:10.1136/annrheumdis-2018-214014
-
Cardiel MH , Soriano ER , Bonfá E , et al Therapeutic Guidelines for Latin American Lupus Patients: Methodology. J Clin Rheumatol 2018;24:1.doi:10.1097/RHU.0000000000000662
