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William Osler, o pai da medicina moderna

Para : Antonio Iglesias
Historiador/investigador. Profesor titular de Medicina. Universidad Nacional. Bogotá, Colombia


Estefanía Fajardo
Periodista científica de Global Rheumatology by PANLAR.


Carlo V Caballero Uribe MD
Editor en Jefe Global Rheumatology by PANLAR



10 Março, 2021

https://doi.org/10.46856/grp.26.e069

"As entrevistas com a história são peças biográficas de personagens que se tornaram a espinha dorsal da especialidade que conhecemos como Reumatologia. Baseiam-se em textos escritos pelo Dr. Antonio Iglesias, preparados pela nossa jornalista Estefanía Fajardo de la Espriella em forma de entrevistas fictícias que podem nos fornecer uma visão contemporânea das pessoas e das suas contribuições. São complementados e editados pelo Dr. Carlo Vinicio Caballero. Nesta nova entrevista com a história, passamos para o final do século 19 e início do século 20 para revisar as contribuições do William Osler, o pai da medicina ocidental moderna e um pioneiro da reumatologia."

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Foto 1 . William Osler 

William Osler nasceu no dia 12 de julho de 1849 em Bond Head (Canadá), hoje Ontário; Filho de um clérigo anglicano, estudou na Universidade McGill em Montreal, onde obteve o doutorado em medicina, em 1872.

A sua formação foi abrangente e global, pois mais tarde estudou pós-graduação na Europa por dois anos; na Universidade de Londres, onde estudou fisiologia entre 1872 e 1873, continuou em Berlim, onde conheceu ao Rudolf Virchow, e depois em Viena, uma das cidades mais desenvolvidas da Medicina. Além disso, dedicou-se ao estudo da histologia, fisiologia, patologia e ao conhecimento da clínica hospitalar. (1)

De volta no Canadá trabalhou como patologista e assim começou a desenvolver o seu papel de pesquisador, no qual combinou a clínica com a patologia. O seu estilo era estudar doenças na beira do leito, conforme sugerido pela escola de Leyden, desde o século XVII.

A sua carreira foi muito completa e ele teve a oportunidade de praticar no seu país natal, o Canadá, mas também formar a Jhons Hopkins School of Medicine nos Estados Unidos e trabalhar na University of Oxford, na Inglaterra, o que ajuda a explicar, entre outras coisas, a sua notável influência como um fornecedor da medicina ocidental moderna.

Ele foi um excelente professor e começou a lecionar na Universidade McGill, aos 26 anos, como patologista no Hospital Geral de Montreal. Naquela época, ele aprendeu com o Sir Arthur Conan Doyle (o criador de Sherlock Holmes); o método Zadig, extraído de Zadig of Destiny; um romance escrito em 1747, por Voltaire e que foi uma obra altamente celebrada na era do iluminismo, narra as aventuras de um filósofo (Zadig) na antiga Babilônia e é baseado no conto persa "As três princesas da serendipidade" que apresenta a vida humana controlada pelo que é considerado destino, além do seu próprio controle.

A obra de Voltaire foi altamente reconhecida e influenciada por diferentes personagens como o Auguste Dupin criado pelo Edgar Allan Poe e o Sherlock Holmes, o paradigma da análise dedutiva criado pelo médico e escritor Arthur Conan Doyle. O Zadig se interessava pela natureza e pelo detalhe, que o Osler aplica nas descrições dos prontuários, para fazer os diagnósticos (2).

Em 1884 foi para a Filadélfia, na Universidade da Pensilvânia, e em 1888 foi nomeado chefe da cátedra de Clínica Médica e do serviço clínico do Hospital Hopkins. Em 1890, o Osler aos 41 anos era o principal clínico da América e foi nomeado professor médico-chefe do Hospital John Hopkins em Baltimore.

Contam, além disso, pessoalmente, que ele tinha um desejo incontrolável de fazer piadas que o colocava constantemente em apuros. Dois anos antes de vir para Hopkins, lembra na mesma instituição, ele enganou um respeitado periódico médico para imprimir um artigo falso e ultrajante e, depois disso, o editor da revista recusou-se a publicar ao Osler ou levar o seu trabalho a sério (3).

Mas lembre-se melhor da história deste icônico médico (Foto 1) através de uma nova Entrevista com a História:

Contigo diz-se que houve uma transformação ... Como foi?

Sim, talvez possamos dizer isso. Vamos começar lembrando que em 1893, aos 44 anos, comecei na Johns Hopkins School of Medicine como clínico e professor, e é por isso que alguns agora me chamam de grande líder; junto com outras grandes personalidades médicas, como o William Henry Welch (patologista); o William Halsted (cirurgião); e o Howard Kelly (ginecologista), por isso nos chamaram de "Os 4 grandes do John Hopkins Hospital" (3).

O currículo de ensino de medicina que iniciamos em Baltimore foi um exemplo para o mundo, ensinando medicina a estudantes ao lado dos doentes. (Foto 2)

Deve-se considerar que vivi em uma das idades de ouro da medicina com descobertas tão importantes quanto os raios em 1895, o eletrocardiograma em 1908, o conhecimento da etiologia de algumas doenças infecciosas como a tuberculose em 1882, a sífilis em 1905 e a introdução da aspirina como medicamento e para tratar a febre reumática em 1895, soro antidiftéria em 1889 e salvasan para tratar a sífilis em 1909 e o desenvolvimento de técnicas diagnósticas para a exploração do coração, do sistema respiratório, digestivo, sistema nervoso central, sistema musculoesquelético, sistema endócrino, metabolismo, infecções, hematologia, bioquímica, radiologia e os grandes textos médicos. Poderíamos dizer que foi o início da medicina moderna. Essa foi a minha vez.

Tive grande admiração pelo Hipócrates e Sydenham (4), por isso minha insistência em ensinar ao lado do paciente informações por meio de revistas científicas e criticar a falta de publicações da experiência dos médicos norte-americanos; criticava a polifarmácia, apesar da falta de medicamentos na época; mas sempre insisti na importância de conhecer técnicas de semiologia e exame clínico e comprovar erros por meio da autópsia. (1-3).

E a sua ligação com a Reumatologia?

Por meio da observação cuidadosa dos pacientes e da correlação com as autópsias realizadas, contribuí para as doenças que hoje fazem parte do campo da Reumatologia. (5,6,7)

  • Lúpus eritematoso: Em 1895 eu descrevi uma doença de "etiologia desconhecida com lesões polimórficas de pele, artrite ocasional e um número variável de manifestações viscerais" "que chamei de eritema exsudativo multiforme sendo o primeiro a relatar manifestações sistêmicas sem alterações cutâneas (7). Ganhei um mérito em 1904 da descrição dos componentes clínicos e patológicos do lúpus eritematoso sistêmico (LES) que eu vinha estudando em séries de autópsias desde 1885. Demonstrei que havia lesões sistêmicas originadas de lesões vasculares características, produzindo o envolvimento de vários órgãos, a que dei o nome de vasculite. Um grande número de doenças infecciosas por mim estudadas e descritas, apresentando-se com artralgia e artrite verdadeira, que do ponto de vista sintomático constituem diagnósticos diferenciais para a Reumatologia (5,6).
  • Vasculite de Churg Strauss: Em uma conferência de 1900 na Johns Hopkins Hospital Medical Society, descrevi uma doença caracterizada por asma com cianose, lesões purpúricas, artralgias, mialgias e eosinofilia. Mais tarde, é o que correspondeu à Síndrome de Churg-Strauss (5).
  • Febre reumática: No meu tempo, a cardite da febre reumática já tinha uma incidência elevada, entre 58 a 72%. Eu relatei que doenças infecciosas como salmonelose, meningite, meningocócica e gonorreia são sépticas por natureza, ao contrário da febre reumática, que é reativa por natureza, um conceito extraordinário para a época. Usei salicilatos para tratar a dor nas articulações da febre reumática. (5)

Eu tenho algumas outras descrições do que agora faz parte da especialidade de reumatologia (7)

  • Doença de Osler-Libman-Sacks ou endocardite verrucosa no lúpus eritematoso sistêmico
  • Descrevi as complicações viscerais do lúpus eritematoso sistêmico
  • Descrevi a forma nodular do mixedema pré-tibial

Claro, internistas e vários subespecialistas também têm uma grande consideração por mim e existem várias síndromes, manobras, fenômenos e sinais descritos com o meu nome (1-3):

  • Doença Rendu-Osler-Weber-Dynamic: é a combinação de telangiectasias hemorrágicas hereditárias associadas a malformações vasculares na pele e mucosa, bem como armas pulmonares
  • Síndrome de Osler: é a associação de dores tipo cólica com irradiação típica para as costas, icterícia associada, calafrios e febre, gerada pela litíase na ampola de Vater e a síndrome da veia cava inferior
  • Síndrome de Osler-Vaquez: descrevendo policitemia rubra vera
  • Manobra de Osler: os casos de pseudo-pertensão são utilizados nos casos de aterosclerose e ao utilizar o esfigmomanômetro, a pressão sistólica é artificialmente elevada, ocasionada pelos escores da parede arterial
  • Fenômeno de Osler: é a aglutinação e as plaquetas que você observou durante o estágio em Londres.
  • Sinal de Osler: é denominado pigmentação ocre na esclera de pacientes com ocronose ou alcaptonúria.
  • Tríade de Hessel-Osler: é a associação de pneumonia, endocardite e meningite associada ao pneumococo
  • Doença de Osler-Libman-Sacks ou endocardite verrucosa no lúpus eritematoso sistêmico.
  • Doença de Jaccoud-Osler-Linman ou endocardite bacteriana
  • Ele descreveu a doença nodular do mixedema pré-tibial.
  • Nódulos de Osler descritos na endocardite.

 

E a sua chegada ao Jhons Hopkins?

Existem várias teorias. Diz-se que o Billings, o planejador do hospital, geralmente recebe o crédito por ter me contratado, mas, de acordo com o Simon Flexner, biógrafo do colega Welch, eu era na verdade uma segunda escolha.

Quando o Welch defendeu o meu caso, o Billings concordou relutantemente, acreditando que eu estava muito interessado em patologia, um campo que o Welch havia coberto bem.

Foi quando o Billings fez uma parada entre os trens na Filadélfia e veio ao meu apartamento para me pedir para assumir o departamento médico do Hospital Johns Hopkins e eu disse sim sem hesitação. Esta curta entrevista de emprego, dizem agora, mudou o curso da medicina americana. (3) 

Se você pudesse me dizer quatro elementos-chave do seu legado, quais seriam?

Eu poderia mencionar primeiro ensinar ao lado do paciente; a segunda seria o novo currículo, a educação médica e a promoção da pesquisa nos alunos; a terceira seria o conhecimento da história e do humanismo e, por fim, o amor pela medicina interna.

Talvez a minha maior contribuição tenha sido a implantação do programa de residência médica, hoje norma na maioria dos hospitais-escola. Por meio deste sistema, os médicos em treinamento constituem grande parte do corpo clínico de um hospital.

Tenho o orgulho de saber que a palavra Aequanimitas estampada no escudo do Departamento de Medicina de Hopkins foi escrita em homenagem ao meu ensaio de mesmo nome (8). (Foto 3)

O termo significa imperturbabilidade que considerei como a principal qualidade de um bom médico. Tenha calma e presença de espírito em todas as circunstâncias, calma no meio da tempestade, clareza de julgamento nos momentos de grave perigo. Em pleno desenvolvimento, tem a natureza de um dom divino, uma bênção para o seu possuidor, um conforto para todos os que com ela entram em contato.

No início da residência, todos os estagiários da Jhons Hopkins agora recebem uma cópia desta redação, tanto para reforçar o espírito quanto para refrescar a memória durante as seletivas do ano seguinte

 


Foto 2 Hospital Johns Hopkins e o primeiro "grupo" de internos na época de William Osler.

E no assunto das publicações?

Estimo entre 1.300 a 1.500 publicações, algo impressionante até mesmo para os dias de hoje, mas acredito particularmente que o maior legado foi escrever Princípios e Prática da Medicina ("The Principles and Practice of Medicine"), publicado em 1892, que teve sucesso imediatamente entre os Médicos que falam inglês, a primeira edição esgotou rapidamente (26.000 cópias). Revi e escrevi as primeiras sete edições até 1909. O livro foi traduzido para o francês, russo, alemão, chinês e espanhol. Os meus alunos continuaram publicando novas edições até 1947

Eu gostava da história e da filosofia. Escrevi alguns ensaios sobre a história da medicina, como "A evolução da medicina moderna"; “Os primeiros livros médicos impressos”; "Medicina na grande Inglaterra"; “O jovem Laënnec”; “A evolução da medicina interna”; “O crescimento da verdade”; "As velhas humanidades"; "A nova ciência" e "Michael Servetus". (1-3)

Isso também o levou a ser um grande colecionador ...

Colecionei livros de história da medicina; e agora essa compilação de mais de sete mil volumes é a parte principal da Biblioteca de História Médica da Universidade McGill, conhecida como a Livraria Osleriana, fundada em 1929. (1-4).

 Quem foram os seus mentores?

Considero ao William A. Johnson, pastor de Weston Ontario, ao James Bovell da Toronto School of Medicine, e ao Robert Palmer Howard, reitor e professor de medicina na McGill University, Montreal.

Um dos livros que o reverendo Jonson recomendou foi "Religio Medici", escrito em 1642 pelo Sir Thomas Browne, uma mistura de um poema em prosa com uma confissão de fé e um "diário privado da alma". Gosto porque explora o pensamento religioso, mas não pode ser descrito como teológico e, embora seja escrito por um médico, não é um médico nem um cientista; na verdade, o Browne explorou os temas centrais da fé e da caridade, mas reconheceu a necessidade de manter a religião separada da ciência porque "Muitas coisas são verdadeiras na divindade, que não são induzíveis pela razão nem confirmadas pelos sentidos". (9)

Por isso foi o primeiro livro que comprei, e esse livro era o meu amigo e sempre o tinha na mesa de cabeceira e o citava com frequência. Aqueles que sabiam da minha apreciação por este livro frequentemente me deram diferentes edições (10)

O seu trabalho também teve críticas ...

Alguns dizem que eu não tive nenhuma descoberta original, não inventei nenhum novo teste diagnóstico, não introduzi nenhuma nova terapia importante e agora a maior parte da minha literatura clínica está desatualizada. Esses são os seus argumentos. (3)

Em algum ponto, eles criticaram que o livro pelo qual sou amplamente conhecido se concentra mais em diagnósticos do que em terapêutica, já que declarei nele que as drogas são ineficazes em 45 doenças e frequentemente usei palavras e frases como "insatisfatório" "Futilidade do tratamento", “não foram encontradas medidas que possam ser endossadas” ou de “pouco serviço” ou francamente “inúteis” (11)

Uma das minhas palestras, em Hopkins, pouco antes de partir para a Inglaterra, também foi amplamente comentada na imprensa, "The Fixed Period" gerou todos os tipos de comentários, pois, de acordo com a imprensa, sugeri que os médicos veteranos deveriam ser anestesiados com clorofórmio. “Osler recomenda dar clorofórmio na década dos anos 60”, disse à imprensa ao referir-se ao fato de eu ter sugerido que fossem retirados a tempo.

“Estudar até os 25, investigar até os 40, fazer exercícios até os 60, idade que me aposentaria com o dobro”, interpretaram mal a minha verdadeira mensagem para os médicos do hospital da época sobre a consciência que devemos ter sobre o nosso ciclo de vida como profissionais e a necessidade de autorrenovar-se ou reinventar-se, como dizem agora com o passar do tempo. (12)

Porém, ficou demonstrado que valorizar o aprendizado como aluno junto com o paciente, ter uma metodologia para poder fazer diagnósticos e fazer uso adequado de terapias sem recomendar tratamentos não comprovados são aprendizados universais que fazem parte do que somos hoje os médicos.

Você também é conhecido pelos seus aforismos ...

Se, é verdade. Já disse que gostava da filosofia e de refletir sobre o nosso trabalho. Vários dos meus aforismos mais conhecidos enfatizam a avaliação clínica e do paciente, e muitos ainda são válidos hoje. Sempre busquei um estímulo ao pensamento crítico e à valorização dentro da profissão (13, 14) e acho que por isso sou tão citado. Eles também foram chamados de "Oslerismos" (15):

  • Sobre o ensino médico: “Não desejo nenhum outro epitáfio ... além da afirmação de que ensinei a estudantes de medicina nas enfermarias, pois considero este o trabalho mais útil e importante que me foi confiado . "
  • Ou também sobre livros e resenhas de pacientes: "Ficar doente sem ler livros é como navegar no mar sem ter mapas, mas ler livros sem ver doente é como nunca navegar"
  • Sobre a anamnese: “A anamnese segue a mesma linha de pensamento, não sugira as respostas. Escreva a queixa do paciente com as mesmas palavras”.
  • Sobre o exame físico: Além da inspeção, palpação, percussão, ausculta, sugeria a contemplação do paciente (Foto 4) “Toda a arte da medicina está na observação ... mas educar o olho para ver, o ouvido para ouvir e sentir o dedo leva tempo, e começar, colocar um homem no caminho certo, é tudo o que você pode fazer "
  • Sobre os pacientes: "Cada paciente que você vê é uma lição maior do que a doença que você sofre." (13, 14)

 

O que você pode aconselhar aos seus colegas?

Estamos nesta profissão por vocação, não por negócios; uma vocação que exige constantemente abnegação, devoção, amor e ternura para com os outros. À medida que cai para um nível puramente empresarial, a sua influência desaparece e a verdadeira luz da vida se extingue. Devem trabalhar com espírito missionário, com sopro de caridade para vencer as pequenas invejas da vida.

Referências

  1. Golden RL. William Osler at 150: an overview of a life. JAMA. 1999 15;282(23):2252-8. doi: 10.1001/jama.282.23.2252. PMID: 10605978. 
  2. Belkin, B M. The Art of Observation: William Osler and the Method of Zadig. Annals of Internal Medicine 1992; 116(10): 863. doi:10.7326/0003-4819-116-10-863 
  3. John Hopkins website : The Founding Physicians https://www.hopkinsmedicine.org/about/history/history-of-jhh/founding-physicians.html
  4. Iglesias: Thomas Syndenham. ¿El primer reumatólogo?. Global Rheumatology By Panlar 2020; Disponível em: DOI:https://doi.org/10.46856/grp.26.e030
  5. Balint G, Rooney PJ, Buchanan WW. A legacy for rheumatology from Sir William Osler. Clin Rheumatol. 1987; 6(3):423-35. DOI: 10.1007/BF02206844
  6. Serra-Valdes MA. Sir William Osler: el padre de la medicina moderna. Aportes a la reumatología. Rev Cuba Reumatol . 2015; 17, suppl.1: 162-168. Disponível em: <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1817-59962015000300014&lng=es&nrm=iso>.
  7. Felten R, Lipsker D, Sibilia J, Chasset F, Arnaud L. The history of lupus throughout the ages. J Am Acad Dermatol. 2020 May 4:S0190-9622(20)30772-6. doi: 10.1016/j.jaad.2020.04.150.
  8. Aequanimitas P. Blakiston's & Co (1910)
  9. Carlin D. Sir Thomas Browne's Religio medici and the publishing house of Ticknor & Fields. Osler Libr Newsl. 1998; (89):1-4. Disponível em https://www.mcgill.ca/library/files/library/Osnl89.pdf
  10. Hague-Yearl MKK. Osler Centenary Papers: Osler, inscribed. Postgrad Med J. 2019; 95(1130):637-641. doi: 10.1136/postgradmedj-2019-136745. PMID: 31754054.
  11. Hogan DB. Did Osler suffer from "paranoia antitherapeuticum baltimorensis"? A comparative content analysis of The Principles and Practice of Medicine and Harrison's Principles of Internal Medicine, 11th edition. CMAJ. 1999 Oct 5;161(7):842-5. 
  12. Bryan CS. Osler goes viral: "The Fixed Period" revisited. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2018; 31(4):550-553. doi: 10.1080/08998280.2018.1493322
  13. Osler Aphorisms, From His Bedside Teachings And Writings https://archive.org/details/in.ernet.dli.2015.63933
  14. Leach H, Coleman JJ. Osler Centenary Papers: William Osler in medical education. Postgrad Med J. 2019; 95(1130):642-646. DOI: 10.1136/postgradmedj-2018-135890
  15. Oslerisms Disponível em https://litfl.com/eponymictionary/oslerisms/

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