E- ISSN: 2709-5533
Vol 5 / Ene - Jun [2024]
globalrheumpanlar.org
Coluna
Trajetórias
Autor: Alberto Palacios. Chefe do Departamento de Imunologia e Reumatologia do Hospital de los Angeles Pedregal em CDMX
DOI: https://doi.org/10.46856/grp.22.ept183
Citar como: Palacios Boix A. Trajetórias. Global Rheumatology. Vol 5/ Ene - Jun [2024] Available from: https://doi.org/10.46856/grp.22.e183
Data de recebimento: 16 de Fevereiro / 2024
Data aceita: 12 de Março / 2024
Data de Publicação: 21 de Março / 2024
Há quarenta anos, mergulhei formalmente na Reumatologia pela primeira vez. Minha rotação nesse departamento no INCMNSZ durou três meses, os quais tive que ajustar com as outras rotações necessárias para iniciar minha sub especialidade. Eu estava no terceiro ano da Residência em Medicina Interna e achava que meu futuro estava resolvido. Já era pai de dois filhos e havia deixado a mãe deles bastante abandonada em meio a plantões, publicações e, agora, também, seminários temáticos que se tornaram a fonte de avaliação das minhas habilidades histriônicas com minha base de conhecimento. O primeiro desses desafios foi uma descrição das manifestações reumáticas do diabete mellitus, que foi muito celebrada pelos meus colegas e, eu diria, abriu caminho para que eu fosse aceito como residente na sub especialidade alguns meses depois.
Não vou me deter mais nessa fase, exceto por perceber, desde o início, que poderia unir meu interesse em ciências básicas aplicadas à fisiopatologia com um prazer pelos processos afetivos que cercam a doença crônica.
Meu chefe na época, Dr. Donato Alarcón Segovia, um mentor notável mais tarde nesses mesmos caminhos, ousou sugerir que eu deveria continuar meus estudos no Hospital Wellesley de Toronto para desvendar os intrincados da Fibromialgia, uma síndrome que havia sido descrita algum tempo antes para desconcerto de todos. Apesar de sua intuição, declinei em dedicar-me totalmente à Imunologia, que naqueles anos estreava como um campo desconhecido digno de exploração para desvendar os segredos dos fenômenos inflamatórios autoimunes. Eu não estava errado, mas o sabor de uma lacuna para investigar o sofrimento humano continuou a ditar meus interesses. Eu voltaria a isso três décadas depois.
Eu já tinha uma oferta na época para continuar me aprofundando em psicopatologia, ou seja, para fazer estudos no exterior em Psiquiatria, uma promessa que não seria cumprida, principalmente devido à minha relutância em permanecer sob a sombra de meu pai. Dificilmente se pode discernir quais obstáculos o caminho edipiano envolve quando não está completamente analisado.
Seja como for, quando a primavera despontou, e após declinar um convite para fazer mestrado em Educação Médica nos Estados Unidos, me juntei ao Departamento de Imunologia e Reumatologia impulsionado por um bom amigo, Arnoldo Kraus, que seria meu confidente e protetor durante aquele primeiro ano de fellowship, dadas as pressões acadêmicas (e emocionais) que consegui vislumbrar, mas não antecipei completamente. Devo admitir que foi uma fase de profundas confusões e altas expectativas, que testaram minha estabilidade e inteligência.
Felizmente, enfrentar a dor e a incapacidade dos pacientes reumáticos uniu ainda mais meu interesse no deterioro emocional que acompanhava tal sintomatologia. Era óbvio que não havia deformidade que não estivesse envolta em um luto profundo, que nenhuma dor física estava desprovida de uma desolação trágica ou de uma perda de garantias. Os pacientes vinham aos nossos consultórios na antiga unidade ambulatorial, ao lado da entrada traseira do hospital, para ocupar os espaços mais amplos, é claro, dado que a maioria vinha em cadeiras de rodas ou acompanhada de um séquito de familiares que completavam a história clínica com anedotas e infortúnios.
Não havia muito a oferecer a eles, ainda mais. Os esteroides sistêmicos traziam enormes efeitos indesejáveis, os sais de ouro eram reservados para poucos que podiam pagá-los ou tolerá-los (a tristemente célebre "crisíase"), enquanto a D-penicilamina e a hidroxicloroquina - que já eram escassas - produziam resultados tão lentos quanto desesperadores. Em suma, víamos como eles se deformavam gradualmente, como eram vítimas de complicações ou, pior ainda, como nossos medicamentos, por melhor vontade que tivéssemos, causavam mais dano do que benefício.
Dois achados importantes ocorreram ao lado desse arsenal terapêutico deficiente. O primeiro deles foi um estímulo e uma rápida decepção. Uma colega de anos anteriores, Dra. Josefina Sauza, de origem Monterrey, havia iniciado um protocolo com um medicamento chamado Benoxaprofeno, que produzia resultados surpreendentes em pacientes com artrite reumatoide. Eu retomei os casos que estavam sob vigilância na fase três e era notório o quanto a doença deles havia melhorado, algo incomum naqueles anos. Infelizmente, surgiram diversos relatos de hepatotoxicidade do referido medicamento e ele foi retirado imediatamente, com nossa esperança e o bem-estar dos treze pacientes que o receberam. Voltar ao tratamento convencional foi uma decepção para todos.
O segundo foi a observação de que o metotrexate, um medicamento antineoplásico usado em leucemia e alguns tumores sólidos, podia reduzir a atividade de linfócitos estimulados a penetrar nas articulações inflamadas quando usado em doses baixas semanais. Essa informação, que levaria ainda alguns anos para se generalizar no mundo, foi crucial para o tratamento das artropatias inflamatórias. Logo se estendeu para a artrite psoriásica e as espondiloartropatias com um sucesso sem precedentes. Devo acrescentar que, inicialmente, chegamos a fazer biópsias hepáticas em pacientes que desenvolviam uma hepatotoxicidade mínima, com medo de repetir o escândalo do Benoxaprofeno. O estudo original havia sido descoberto - como crianças abrindo presentes de Natal - por Kraus e eu em Seminars in Arthritis and Rheumatism no outono de 1983 e começamos a aplicá-lo imediatamente. Poucas vezes em minha jovem carreira acadêmica eu me senti conquistando um novo mundo, e acho que desde então foram raras as ocasiões.
Mesmo quando cheguei ao Reino Unido para fazer um pós-doutorado em Reumatologia, a relutância em usar metotrexate era generalizada. Quatro anos depois, quando voltei ao México, todos os médicos que conheci naquela estadia o usavam e tanto os sais de ouro quanto a D-penicilamina estavam praticamente em desuso.
Meu retorno também contemplou os primeiros vislumbres da "Terapia Biológica" com a descoberta de que a inibição do fator de necrose tumoral era muito mais eficaz em modelos murinos do que a tolerância oral ou a manipulação de colágeno do tipo II.
No entanto, apesar desses avanços no campo terapêutico e da contribuição da epidemiologia para buscar melhores métodos de avaliação do benefício e do prognóstico dos pacientes reumáticos, os sintomas afetivos e a depressão ainda reinavam em minha consulta. Não havia um dia em que algum paciente não enfrentasse o abandono de seu parceiro, a perda do emprego, dificuldades sexuais, abuso dos filhos ou um declínio econômico irreversível. Cada um desses desfechos afetava sua perspectiva diária e sua expectativa de vida diante de nossa crescente impotência.
Seria ingênuo presumir que como médico podemos fazer muito mais do que ouvir e encorajar, daí a importância de contribuir com minha experiência e certas técnicas de ordem prática para melhorar a qualidade de vida e a adesão terapêutica dos pacientes com doenças crônicas.
Nesse sentido, as décadas percorridas me ensinaram maior humildade e uma melhor qualidade de escuta, o que resulta em apoio emocional diante da dor e moderação no uso de anti-inflamatórios e medicamentos biológicos. Embora a imunossupressão tenha sido o substrato terapêutico dos fenômenos autoimunes, como é óbvio, seu excesso leva a resultados catastróficos e efeitos indesejáveis que tornam o caminho mais assustador.
Mas certamente faltava arredondar a experiência clínica com uma visão mais analítica da narrativa que envolve toda aflição.
Dezenove anos atrás, após confirmar a surpresa de meu pai, decidi estudar psicoterapia. Minha falta de formação formal em doenças mentais me colocou em contato com o Pavilhão 9 de Psiquiatria do Hospital Espanhol, sob a direção do Dr. Carlos Serrano, com quem (além de seus colegas e residentes) serei grato pelo resto da vida.
Nos cinco anos seguintes, aprendi a mergulhar e reinterpretar os processos mentais como nunca, desde Sigmund Freud e Donald Winnicott até Mark Solms, Christopher Bollas, Laurent Assoun, André Green e muitos outros brilhantes psicanalistas contemporâneos.
Meu inconsciente, e por que não, rivalidade edípica, significava que eu não completava a formação desejada, mas me trouxe a maior felicidade da minha existência em duas filhas que iluminam meu caminho todos os dias.
Hoje, mais resolvido e envelhecido, posso dedicar atenção especial aos meus pacientes, perceber seus gritos internos, abrigar suas feridas e, sem falsas pretensões, acompanhá-los em direção a um futuro mais próspero na árdua jornada da doença e da dor. Talvez tal exercício seja um concerto, uma epifania e uma odisseia em um só empreendimento.
