Vacinação e doenças reumáticas: uma decisão compartilhada: Considerações especiais em pacientes com doenças reumáticas

Atualmente, a vacinação contra o covid-19 está progredindo favoravelmente em diversos países, graças à aplicação de biológicos produzidos por diversas plataformas nos Estados Unidos, Europa e Ásia. Na primeira parte deste artigo especial, publicado na semana passada, revisamos a segurança e a eficácia das vacinas disponíveis, além de apresentar uma síntese das conquistas da ciência no campo da imunização contra diversas doenças (1). Nesta segunda parte faremos uma reflexão sobre as análises desenvolvidas até o momento em relação ao impacto da vacinação nos pacientes com doenças reumatológicas.

É importante ressaltar que, especificamente, ainda não existem estudos sistemáticos sobre as possíveis reações das vacinas contra o COVID-19 em pacientes com doenças reumáticas. A informação disponível até agora é muito limitada. Este foca basicamente nas recomendações feitas por associações de reumatologia, com base na experiência in situ dos reumatologistas com os seus pacientes. Neste ponto, é fundamental destacar que o denominador comum das recomendações para o manejo da questão da imunização contra o coronavírus em pacientes com doenças reumáticas é a necessidade de decisões compartilhadas. Ou seja, pacientes e médicos informados que fornecem todas as informações e evidências disponíveis para que juntos possam tomar uma decisão consensual.

Embora não haja recomendações uniformemente aceitas, até o momento guias ou documentos de orientação geral foram publicados em vários países do continente americano, desenvolvidos por diferentes sociedades reumatológicas do continente, como os Estados Unidos, Brasil, Colômbia, Chile, Paraguai, Uruguai, e também em outras partes do mundo. Um dos objetivos deste artigo é justamente revisar os principais pontos e posicionamentos das sociedades de reumatologia quanto à imunização de pacientes com doenças reumáticas, de forma que cada caso seja analisado de forma particular, levando em consideração as recomendações disponíveis e a literatura publicada até agora sobre este tópico. É claro que estas informações estarão sujeitas a atualizações permanentes, à medida que forem sendo conhecidas novas evidências que lancem uma luz sobre os efeitos da vacinação e outros fatores que devem ser levados em consideração para esta população.

O American College of Rheumatology (2), diante das possibilidades de risco que o coronavírus representa para as pessoas com doenças reumáticas de base, recomenda levar em conta várias considerações gerais, a saber:

● Convidar profissionais da saúde (reumatologistas) para conversar com os seus pacientes para determinar, a partir de um processo de decisão compartilhado, quais as melhores opções de vacinas de acordo com a condição particular de cada um.

● Reconhecer a heterogeneidade da doença de base e dos fatores relacionados ao tratamento, e também considerar aspectos como a influência da idade e do sexo dos pacientes com doenças reumáticas, visto que apresentam maior risco de internação por covid-19 do que a população em geral.

● Considerar que a imunização destes pacientes deve ser priorizada, quando comparada com pessoas de sexo e idade semelhantes.

● Compreender que a resposta às vacinas em alguns pacientes pode diminuir em magnitude e duração, quando comparada à população no geral.

● Avisar que, embora possa haver um risco teórico de ativação ou agravamento da doença, os benefícios de ser vacinado superam em muito os riscos conhecidos do procedimento.

"Embora haja dados limitados de grandes estudos populacionais, parece que os pacientes com doenças autoimunes e inflamatórias têm maior risco de desenvolver COVID-19 e serem hospitalizados, em comparação com a população no geral, e têm resultados piores associados à infecção." disse o Dr. Jeffrey Curtis, presidente do grupo de Trabalho de Orientação Clínica de Vacinas ACR Covid-19. “Com base nesta preocupação, o benefício da vacina covid-19 supera qualquer risco pequeno e possível de novas reações autoimunes ou surtos de doenças após a vacina” (2).

Por sua vez, a Liga Europeia contra o Reumatismo (EULAR) afirma que todos os produtos biológicos atualmente em desenvolvimento, especificamente para o covid-19, são vacinas não vivas, que não podem transmitir a doença viral aos pacientes e, portanto, não podem transferir a infecção ou alterar a sua informação genética.

“Essas vacinas podem ser usadas com segurança nos pacientes com doenças reumáticas e musculoesqueléticas, bem como em pacientes recebendo medicamentos que influenciam o sistema imunológico. Foi demonstrado que outras vacinas não vivas funcionam para pacientes imunossuprimidos. Para ser mais contundente: não há razão para negar essas vacinas a pacientes com estas patologias e a pacientes tratados com medicamentos que influenciam o sistema imunológico” (3).

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos indicam que pessoas com um sistema imunológico enfraquecido também devem saber que existe a possibilidade de que a resposta imunológica à vacina seja menor; e esclarecem que é pertinente informar a estes pacientes que os dados de segurança da imunização contra o COVID-19 neste grupo populacional ainda são limitados (4).

As conclusões de um comitê ad hoc da Associação Colombiana de Reumatologia (Asoreuma) e da Associação Colombiana de Imunologia, formada por imunologistas e médicos especializados no tratamento de doenças autoimunes e reumatológicas, indicam que, como acontece com outras vacinas, é sugerido levar em consideração a atividade da doença, o esquema de tratamento imunossupressor utilizado e as comorbidades. “A sugestão é se vacinar quando a doença de base estiver controlada. Devem ser levados em consideração os antecedentes de anafilaxia ou reações alérgicas graves”, asseguram. “O paciente e a sua família devem consultar antes da aplicação com o seu reumatologista responsável pelo tratamento para definir se devido ao tratamento que recebem ou ao estado da sua doença, eles podem receber a vacina ou se esta deve ser adiada”, diz a Associação Colombiana de Reumatologia (5).

Além disso, a Sociedade Chilena de Reumatologia afirma que as vacinas Pfizer e Sinovac aplicadas no Chile não apresentam contraindicação nos pacientes com doenças autoimunes ou com alguma deficiência do sistema imunológico, tanto congênita quanto secundária às drogas (6). Ela afirma que, por enquanto, não há informações disponíveis que embasem a suspensão da terapia reumatológica prévia à vacinação, para a qual a recomendação é a imunização, e destaca ainda que pacientes com terapia biológica também podem ser vacinados.

A Sociedade Uruguaia de Reumatologia (SUR) enfatiza que as vacinas SARS-CoV-2 em uso até o momento não contêm vírus vivo; portanto, os especialistas recomendam a sua administração nos pacientes com doenças reumáticas inflamatórias e autoimunes. No entanto, ressaltam que a decisão da vacinação deve ser compartilhada entre o paciente e o reumatologista responsável (7).

Algumas sociedades consideram que ainda não é hora de produzir documentos definitivos sobre a vacinação destes pacientes; a Sociedade Argentina de Reumatologia (SAR) afirma que “até o momento, há poucas informações específicas em relação aos pacientes em tratamento imunossupressor ou com doenças reumatológicas. Porém, e sabendo que a vacinação é um pilar na prevenção de doenças infecciosas em pacientes com doenças reumatológicas, esperamos qualquer publicação de dados confiáveis ​​que nos forneçam respaldo para gerar uma recomendação precisa e segura para todos os nossos pacientes” (8).

Por sua vez, a Sociedade Paraguaia de Reumatologia lembra que as recomendações não têm como objetivo substituir o julgamento do clínico tratante (9).

QUANDO ADMINISTRAR A VACINA NOS PACIENTES REUMATOLÓGICOS?

“As vacinas devem ser administradas preferencialmente quando a doença está na fase calma; também é preferível vacinar antes da imunossupressão planejada, se possível. Mas é claro que isso nem sempre é possível. Uma vacina é mais eficaz quando a quantidade ou nível de imunossupressão é baixo; no entanto, o risco de surto da doença é real e, portanto, não é recomendável reduzir a medicação”, garante a EULAR nas informações publicadas até o momento com base em evidências conhecidas (3).

Grau de imunossupressão

A Sociedade Brasileira de Reumatologia, por meio da sua comissão de doenças endêmicas e infecciosas, publicou um documento com orientações para reumatologistas e pacientes. Até à data, neste país, mais de 6 milhões de pessoas foram vacinadas com os biológicos da Sinovac.

Este documento define claramente a população a que se dirigem as recomendações, ou seja, aquelas pessoas que apresentam doenças reumáticas autoimunes, como artrite reumatoide, espondiloartrite, artrite psoriática, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, síndrome de Sjögren primária, miopatias inflamatórias, vasculite, e, além disso, determina o grau de imunossupressão dos pacientes por meio de uma classificação (Tabela 1) (10).

Tabela 1. Classificação do grau de imunossupressão nos pacientes com doenças reumáticas de acordo com os medicamentos que utilizam 

• Sem imunossupressão

• Sem imunossupressão ou tomando hidroxicloroquina, sulfasalazina, corticosteroides tópicos, inalados, intra-articulares, IG intravenosos

• Imunossupressão leve ou de grau baixo

• MTX ≤ 0,4 mg/ kg/ semana ou ≤ 20 mg/ semana, LEF ≤ 20 mg/ dia, GC ≤ 10 mg/ dia de prednisona ou equivalente

• Imunossupressão moderada ou alta

• GC (> 10 mg/ dia de prednisona o equivalente), pulsos com metilprednisolona, ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina, micofenolato mofetil, imunobiológicos (Anti TNFs, anti-iIL-17, anti-iIL-23, abatacept, tocilizumab, rituximab, belimumab) e inibidores de JAKs.

Por sua vez, o American College of Rheumatology (ACR, pelas suas siglas em inglês) também afirma que os procedimentos aplicados a cada paciente devem fazer parte do protocolo de tomada de decisão compartilhado com eles, “considerando também as condições de saúde subjacentes, nível de atividade da doença, tratamentos atuais, risco de exposição ao SARS-CoV-2 e geografia” (2). Além disso, incluem no seu documento uma tabela com sugestões sobre os diferentes medicamentos que os pacientes reumáticos tomam.

A Tabela 2 mostra os medicamentos usados ​​pelos pacientes reumáticos e as considerações temporais relacionadas à vacinação contra o covid-19.

Tabela 2. Considerações temporais sobre fármacos imunossupressores

Fármacos imunossupressores

Considerações temporais sobre terapia imunomoduladora e vacinação covid-19

Hidroxicloroquina; imunoglobulinas; sulfasalazina; leflunomida; micofenolato; azatioprina; ciclofosfamida (oral); anti-tnfs; il-6r; il-1r; il-17; il 12/23; il23; belimumab; corticoides (mais ainda o equivalente à prednisona <20mg/24h)

Não precisam modificações

Metotrexato; inibidores de JAK

Suspender uma semana após cada dose da vacina naqueles com doença bem controlada.

Abatacept SC

Suspender abatacept SC uma semana antes e uma semana despois da primeira dose da vacina. Não á necessário ajustes para a segunda dose.

Abatacept IV

Administrar a primeira dose da vacina quatro semanas após a infusão do abatacept e retrasar a seguinte infusão mais uma semana. Não á necessário ajustes para a segunda dose.

Ciclofosfamida IV

Ajuste as administrações de ciclofosfamida IV para que ocorram aproximadamente uma semana despois de cada dose da vacina, se possível. 

Rituximab

Iniciar a primeira dose da vacina quatro semanas antes do próximo ciclo. após a segunda dose da vacina, retrasar o rituximab 2-4 semanas se a atividade da doença o permitir.

Portanto, é imprescindível estabelecer um roteiro, um diálogo entre o médico e o paciente para se ter informações precisas, atualizadas e de acordo com a realidade de cada um. Fazemos esta sugestão tendo em vista que, até o momento, todas as análises e publicações realizadas pelas diferentes sociedades de reumatologia recomendam a vacinação contra o covid-19 neste grupo de pacientes.

Decisão compartilhada

Evidências atuais indicam que pacientes com doenças reumáticas apresentam risco aumentado de infecção por COVID-19, mas isso não significa que seja mais grave ou tenha maior risco de mortalidade (11,12,13).

Uma observação inicial indica que os pacientes latino-americanos com doenças reumáticas e covid-19 tiveram mortalidade semelhante aos pacientes do resto do mundo, apesar de necessitarem de maior suporte ventilatório (11). Dados registrados no Brasil revelam que a imunossupressão com esteroides e ciclofosfamida estava associada a piores desfechos em maiores de 50 anos e observaram que o tratamento com agentes biológicos anti-TNF poderia ter efeito protetor (12).

Uma meta-análise recente parece confirmar que os pacientes reumáticos geralmente têm um risco aumentado de contrair a doença, o que é atribuído em princípio ao uso de corticosteroides (altas doses), e reafirma que os pacientes com o uso de biológicos parecem ter um menor risco de apresentar uma doença grave (13).

Em relação à resposta à imunização contra o COVID-19, relatórios preliminares indicam que os pacientes geram anticorpos após a aplicação da vacina. Uma análise recente publicada no Annals of the Rheumatic Diseases indica que "as vacinas de mRNA da SARS-CoV-2 levam ao desenvolvimento de anticorpos nos pacientes imunossuprimidos sem efeitos colaterais significativos ou indução de surtos de doenças." Eles acrescentam que, apesar do pequeno tamanho desta coorte, "fomos capazes de demonstrar a eficácia e segurança das vacinas de mRNA" (14). Os resultados publicados suportam que os anticorpos anti-SARS-CoV-2, bem como a atividade neutralizante, podem ser detectados em todos os participantes do estudo. “Os efeitos colaterais foram comparáveis ​​em ambos os grupos. Nenhum efeito adverso sério foi observado e nenhum paciente apresentou um agravamento da doença (14).

Quanto à possibilidade de recaída, indicam que é improvável. “Os resultados preliminares das investigações locais indicam que não. Além disso, em estudos anteriores, nenhum sintoma consistente com doenças autoimunes ou distúrbios inflamatórios foi observado em participantes que receberam uma vacina de mRNA covid-19 em comparação com aqueles que receberam o placebo” (14).

De acordo com as evidências disponíveis, é adequado recomendar a vacinação, exceto para uma contraindicação específica, levando em consideração que os benefícios superam os riscos (1), o que também se aplica aos pacientes com doenças reumáticas. Outro fator a se considerar é que, além da eficácia, a proteção contra as formas graves da doença, incluindo hospitalização e casos graves que podem levar ao óbito, também devem ser avaliadas como benefícios da vacinação (15, 16) conforme mostra a tabela 3.

Tabela 3.  Eficácia, proteção contra hospitalização e casos graves por COVID 19 com as vacinas disponíveis 

Vacina

Plataforma

Dose

Proteção para hospitalização por covid-19 e morte

Proteção para casos graves

Eficácia

Moderna

ARNm

2

97 %

97 %

94,1 %

Pfizer

ARNm

2

100 %

100 %

95 %

Janssen

Vetores virais

1

100 %

85 %

72 % Estados Unidos; 66 % América Latina; 57 % África do sul (95 % B1.351)

AstraZeneca

Vetores virais

2

100 %

100 %

70 % no geral; 76 % 1 dose.

Novavax

Proteínas

2

100 %

100 %

89,3 % Reino Unido; 60% África do sul (94 % B.1.351).

Sputnik

Vetores virais

2

100 %

100 %

91,6 %

Sinovac

Vírus inativado

2

100 %

83,70 %

50,65 %

Fonte:  Adaptado da informação nas referências 15,16 y 17.

CONCLUSÕES

No contexto atual, quando todas as informações sobre a evolução dos pacientes ainda não estão disponíveis, é razoável fazer uma avaliação antes da vacinação. Portanto, é importante que o médico tratante analise cuidadosamente os seguintes pontos:

● O grau de imunossupressão de um determinado paciente

● O esquema de tratamento

● Atividade de doença

● Comorbidades existentes

● História de anafilaxia ou reações alérgicas

● A disponibilidade e o tipo de vacinas na sua região geográfica

De acordo com as considerações anteriores, uma decisão compartilhada entre médico e paciente pode ser tomada de forma adequada quanto às necessidades e possibilidades de vacinação.

Reiteramos que até que mais informações estejam disponíveis sobre o nível de proteção fornecido pelas vacinas covid-19, em condições da vida real, as pessoas que decidem vacinar-se devem seguir todas as medidas de autocuidado conhecidas e comprovadas, a saber:

● Usar uma máscara

● Dois metros de distância de outras pessoas

● Evite aglomerações e locais com pouca ventilação

● Lavagem de mãos

● Isolamento em caso de apresentação de sintomas ou contato com uma pessoa com diagnóstico de covid-19

* Os autores agradecem ao comitê executivo da PANLAR pela amável revisão deste artigo

FONTES RECOMENDADAS  

Para obter informações adicionais sobre as vacinas, sugerimos acessar às fontes pertinentes que possam orientar-nos, tais como as relacionadas a seguir:  

• OMS: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/covid-19-vaccines 
• OPS: https://www.paho.org/es/vacunas-contra-covid-19 
• CDC: https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/index.html 
• Plataforma de seguimento das vacinas: https://www.covid-19vaccinetracker.org/ 
• FDA: https://www.fda.gov/about-fda/fda-en-espanol/enfermedad-del-coronavirus-covid-19 

REFERÊNCIAS 

1. Fajardo E, Caballero-Uribe Carlo V. Vacunación y enfermedades reumáticas. Una decisión compartida. Parte 1. Seguridad y eficacia. Global Rheumatology DOI: https://doi.org/10.46856/grp.26.e076 
2. Curtis JR, Johnson SR, Anthony DD, Arasaratnam RJ, Baden LR, Bass AR, Calabrese C, Gravallese EM, Harpaz R, Kroger A, Sadun RE, Turner AS, Anderson Williams E, Mikuls TR. American College of Rheumatology Guidance for COVID-19 Vaccination in Patients with Rheumatic and Musculoskeletal Diseases - Version 1. Arthritis Rheumatol. 2021 Mar 17. DOI: 10.1002/art.41734. Epub ahead of print. PMID: 33728796.
3. EULAR View point on SARS-CoV-2 Vaccination in Patients with RMDs. European Alliance of Associations for Rheumatology. 2021. Disponível em: https://www.eular.org/eular_sars_cov_2_vaccination_rmd_patients.cfm
4. CDC Vaccine Considerations for People with Underlying Medical Conditions

Disponível em https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations/underlying-conditions.html Updated Mar. 12, 2021

5. Recomendaciones sobre la vacunación contra COVID-19 en pacientes con enfermedades autoinmunes. Asociación Colombiana de Reumatología. 2021. Disponível em: https://asoreuma.org/wp-content/uploads/2021/02/RECOMENDACIONES-SOBRE-LA-VACUNACI%C3%93N-CONTRA-COVID-19.pdf 
6. Vacunación COVID-19: Dudas frecuentes. Sociedad Chilena de Reumatología 2021. Disponível em: http://www.sochire.cl/ficha.php?id=435 
7. Guía sobre vacunación contra el COVID-19 y enfermedades reumáticas. Sociedad Uruguaya de Reumatología. 2021. Disponível em: https://www.reumatologia.uy/post/gu%C3%ADa-sobre-vacunaci%C3%B3n-contra-el-covid-19-y-enfermedades-reum%C3%A1ticas 
8. Posición frente a Vacuna SARS CoV 2. Sociedad Argentina de Reumatología 2021. Disponível em: https://www.reumatologia.org.ar/noticias_detalle.php?IdNoticia=1508 
9. Vacunación contra COVID-19 y enfermedades reumáticas. Sociedad Paraguaya de Reumatología. 2021. Disponível em:  https://twitter.com/SocPyaReumato/status/1363646607187734528?s=20 
10. Nova atualização para Reumatologistas acerca da vacinação contra Covid-19.  Sociedad Brasileira de Reumatología. 2021. Disponível em: https://www.reumatologia.org.br/covid-19/nova-atualizacao-para-reumatologistas-acerca-da-vacinacao-contra-covid-19/ 
11. Ugarte-Gil, Manuel F., et al. Characteristics Associated with Covid-19 in Patients with Rheumatic Disease in Latin America: Data from the Covid-19 Global Rheumatology Alliance Physician-Reported Registry. Global Rheumatology, 2020.
12. Marques CDL, Kakehasi AM, Pinheiro MM, Mota LMH, Albuquerque CP, Silva CR, Santos GPJ, Reis-Neto ET, Matos P, Devide G, Dantas A, Giorgi RD, Marinho AO, Valadares LDA, Melo AKG, Ribeiro FM, Ferreira GA, Santos FPS, Ribeiro SLE, Andrade NPB, Yazbek MA, Souza VA, Paiva ES, Azevedo VF, Freitas ABSB, Provenza JR, Toledo RA, Fontenelle S, Carneiro S, Xavier R, Pileggi GCS, Reis APMG. High Levels of Immunosuppression are Related to Unfavourable Outcomes in Hospitalised Patients with Rheumatic Diseases and COVID-19: First Results of ReumaCoV Brasil Registry. RMD Open. 2021 Jan;7(1):e001461. DOI: 10.1136/rmdopen-2020-001461. Erratum in: RMD Open. 2021 Feb;7(1): PMID: 33510041; PMCID: PMC7844930.
13. Akiyama S, Hamdeh S, Micic D, et al. Prevalence and Clinical Outcomes of COVID-19 in Patients with Autoimmune Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis Annals of the Rheumatic Diseases 2021;80:384-391.
14. Geisen UM, Berner DK, Tran F, et al. Immunogenicity and Safety of Anti-SARS-CoV-2 mRNA Vaccines in Patients with Chronic Inflammatory Conditions and Immunosuppressive Therapy in a Monocentric Cohort Annals of the Rheumatic Diseases Published Online First: 24 March 2021. DOI: 10.1136/annrheumdis-2021-220272
15. Krammer, F. SARS-CoV-2 Vaccines in Development. Nature 2020; 586:516–27 https://doi.org/10.1038/s41586-020-2798-3 
16. Hodgson SH, Mansatta K, Mallett G, Harris V, Emary KRW, Pollard AJ. What defines an efficacious COVID-19 vaccine? A Review of the Challenges Assessing the Clinical Efficacy of Vaccines against SARS-CoV-2. Lancet Infect Dis. 2021 Feb;21(2):e26-e35. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30773-8. Epub 2020 Oct 27. PMID: 33125914; PMCID: PMC7837315.
17. Linde P. El País América ¿Cuál es la mejor vacuna contra la covid-19? ¿Cuál protege más? El porcentaje de eficacia no es la única variable que importa. Disponível em: https://elpais.com/sociedad/2021-04-13/cual-es-la-mejor-vacuna-contra-la-covid-19-cual-protege-mas-el-porcentaje-de-eficacia-no-es-la-unica-variable-que-importa.html?ssm=TW_CC